OAD控制不佳患者胰岛素方案的起始与优化解析
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OAD控制不佳患者 胰岛素治疗的起始与优化
1
胰岛素起始晚影响临床结局
2 3 4
及时起始胰岛素的临床获益与起始时机
基础胰岛素方案的优势
基础胰岛素方案的起始与优化
2
国外胰岛素起始较晚
• SOLVE研究：纳入来自10个国家的17374例2型糖尿病患者进行研究，起始 胰岛素时，患者病程长、HbA1c水平高、FPG水平也较高，且在起始胰岛素 前已有患者患有糖尿病并发症
HbA1c水平高 HbA1c8.9±1.6％
FPG水平高 FPG 10.3±3.1 mmol/L
国外胰岛素起始现状
患者病程长 9.8±7.0年
26.6%患大血管并发症； 33.0%患微血管并发症
3
Khunti K,et al. Diabetes Obes Metab. 2012 Jul;14(7):654-61.
国内胰岛素起始同样较晚 且患者血糖水平更高
• ORBIT研究：纳入19894例中国2型糖尿病患者进行研究，起始基础胰岛素也 较晚，且患者的HbA1c和FPG水平更高
HbA1c水平高 HbA1c9.6±2.0％
FPG水平高 FPG 11.7±4.0 mmol/L
我国胰岛素起始现状
患者病程长 6.4±5.3年
已有35.5%的患者患有糖 尿病并发症
4
Ji L,et al.Diabetes Technol Ther.2015 Oct;17(10):735-44.
推迟胰岛素治疗， 患者长期处于血糖控制不佳状态
• 美国糖尿病协会(来自美国的数据)：单一或组合疗法 无法达到所需疗效，却迟迟未启动胰岛素治疗
最末一次随访的 平均HbA1c （%）
9.6% 8.6%
◇
8.9%
◇
◇
口服降糖药联合使用
饮食/锻炼
磺脲类药物或 二甲双胍类药物
距首次诊断的时间
8.2年
开始胰岛素 治疗
推迟胰岛素起始治疗导致患者血糖控制不佳，HbA1c 水平不断升高， 导致病程不断加重
Dailey G.Diabetes Obes Metab.2008 Jul;10 Suppl 2:5-13.
5
血糖控制不佳会使患者机体产生“代谢记忆”
• 血糖控制不佳会使患者长期处于高血糖状态，高血糖状态可对机体不同的组 织器官造成持久性损伤，即便高血糖状态得以纠正，这种损伤仍然持续存在
高血糖
细胞内信号、激酶
与氧化应激等
染色体重构
代 谢 记 忆
炎症/增殖/变异/血管增生，等 微血管并发症
糖尿病并发症
大血管病变
肾脏病变
视网膜病变
神经病变
动脉粥样硬化
糖尿病并发症发生机理与代谢记忆
Reddy MA,et al.Diabetologia.2015 Mar;58(3):443-55.
6
长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆” 晚期强化降糖未降低大血管病变风险
• ADVANCE研究：11140例平均HbA1c水平为7.5%，平均病程为8年，5年随访结果表明，由 于长期血糖控制不佳，“代谢记忆” 早已形成，强化控制血糖未能阻止疾病进展
治疗后两组主要大血管病变累积发生率
（%）
P=0.32
常规治疗组
强化治疗组
随访时间（月）
7
ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008 Jun 12;358(24):2560-72.
长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆” 晚期强化降糖未降低心血管疾病的发生
• ACCORD研究：10251例平均HbA1c水平为8.1%，平均病程为10年，3.5年随访结果表明 ，由于“代谢记忆”已形成，晚期激进的血糖控制未减少患者心血管疾病的发生 治疗后两组心血管疾病发生率
P=0.16
常规治疗组
（%）
强化治疗组
时间（年）
注：主要终点：非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、心血管死亡
8
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med.2008 Jun 12;358(24):2545-59.
长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆” 晚期强化降糖会增加患者全因死亡率
• 上述试验中，由于患者“代谢记忆”已形成，晚期过于激进的血糖控制，可能使患者 血糖波动较大，造成患者全因死亡的风险增加
治疗后两组全因死亡发生率
P=0.04
（%）
强化治疗组
常规治疗组
时间（年）
9
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med.2008 Jun 12;358(24):2545-59.
1
胰岛素起始晚影响临床结局
2 3 4
及时起始胰岛素的临床获益及起始时机
基础胰岛素方案的优势
基础胰岛素方案的起始与优化
10
及时起始胰岛素的临床获益
• • 改善血糖控制 减轻“代谢记忆”， 减少患者死亡率 • • 促进第一相胰岛素 分泌 增加稳态模型β细 胞功能指数 （HOMA-β）
更好血糖控制 减轻“代谢记忆”
改善胰岛 素抵抗
• 降低稳态模型胰岛 素抵抗指数 （HOMA-IR），改 善胰岛素抵抗
及时起始 胰岛素
改善β细 胞功能
11
1种OAD血糖控制不佳时 及时起始胰岛素能更好地控制血糖
• 回顾性列队试验：14669例2型糖尿病患者，比较1OAD后、2OADs后、≥ 3OADs后起始胰岛素的血糖控制情况
1年随访后3组平均HbA1c降低值比较 1年随访后患者HbA1c＜8.0%的比率
P≤0.001
30%(OR,1.30[1.18,1.43]) 20%(OR,1.20[1.09,1.32])
12
Bhattacharya R,et al.J Am Geriatr Soc.2015 May;63(5):893-901.
1种OAD血糖控制不佳时 在血糖水平不高时及时起始胰岛素已有获益
• 上述试验中：HbA1c 基线水平在8-8.9%及HbA1c ≥ 9%的患者早期起始胰岛素 均比延迟胰岛素更能显著降低患者HbA1c水平
1年随访后3组HbA1c水平较基线的降低值
治疗前患HbA1c水平 （基线水平） HbA1c ＜7% N=543 HbA1c 7-7.9% N=1047 HbA1c 8-8.9% N=1013 HbA1c ≥ 9% N=1425
1
胰岛素起始晚影响临床结局
2 3 4
及时起始胰岛素的临床获益与起始时机
基础胰岛素方案的优势
基础胰岛素方案的起始与优化
2
国外胰岛素起始较晚
• SOLVE研究：纳入来自10个国家的17374例2型糖尿病患者进行研究，起始 胰岛素时，患者病程长、HbA1c水平高、FPG水平也较高，且在起始胰岛素 前已有患者患有糖尿病并发症
HbA1c水平高 HbA1c8.9±1.6％
FPG水平高 FPG 10.3±3.1 mmol/L
国外胰岛素起始现状
患者病程长 9.8±7.0年
26.6%患大血管并发症； 33.0%患微血管并发症
3
Khunti K,et al. Diabetes Obes Metab. 2012 Jul;14(7):654-61.
国内胰岛素起始同样较晚 且患者血糖水平更高
• ORBIT研究：纳入19894例中国2型糖尿病患者进行研究，起始基础胰岛素也 较晚，且患者的HbA1c和FPG水平更高
HbA1c水平高 HbA1c9.6±2.0％
FPG水平高 FPG 11.7±4.0 mmol/L
我国胰岛素起始现状
患者病程长 6.4±5.3年
已有35.5%的患者患有糖 尿病并发症
4
Ji L,et al.Diabetes Technol Ther.2015 Oct;17(10):735-44.
推迟胰岛素治疗， 患者长期处于血糖控制不佳状态
• 美国糖尿病协会(来自美国的数据)：单一或组合疗法 无法达到所需疗效，却迟迟未启动胰岛素治疗
最末一次随访的 平均HbA1c （%）
9.6% 8.6%
◇
8.9%
◇
◇
口服降糖药联合使用
饮食/锻炼
磺脲类药物或 二甲双胍类药物
距首次诊断的时间
8.2年
开始胰岛素 治疗
推迟胰岛素起始治疗导致患者血糖控制不佳，HbA1c 水平不断升高， 导致病程不断加重
Dailey G.Diabetes Obes Metab.2008 Jul;10 Suppl 2:5-13.
5
血糖控制不佳会使患者机体产生“代谢记忆”
• 血糖控制不佳会使患者长期处于高血糖状态，高血糖状态可对机体不同的组 织器官造成持久性损伤，即便高血糖状态得以纠正，这种损伤仍然持续存在
高血糖
细胞内信号、激酶
与氧化应激等
染色体重构
代 谢 记 忆
炎症/增殖/变异/血管增生，等 微血管并发症
糖尿病并发症
大血管病变
肾脏病变
视网膜病变
神经病变
动脉粥样硬化
糖尿病并发症发生机理与代谢记忆
Reddy MA,et al.Diabetologia.2015 Mar;58(3):443-55.
6
长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆” 晚期强化降糖未降低大血管病变风险
• ADVANCE研究：11140例平均HbA1c水平为7.5%，平均病程为8年，5年随访结果表明，由 于长期血糖控制不佳，“代谢记忆” 早已形成，强化控制血糖未能阻止疾病进展
治疗后两组主要大血管病变累积发生率
（%）
P=0.32
常规治疗组
强化治疗组
随访时间（月）
7
ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008 Jun 12;358(24):2560-72.
长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆” 晚期强化降糖未降低心血管疾病的发生
• ACCORD研究：10251例平均HbA1c水平为8.1%，平均病程为10年，3.5年随访结果表明 ，由于“代谢记忆”已形成，晚期激进的血糖控制未减少患者心血管疾病的发生 治疗后两组心血管疾病发生率
P=0.16
常规治疗组
（%）
强化治疗组
时间（年）
注：主要终点：非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、心血管死亡
8
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med.2008 Jun 12;358(24):2545-59.
长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆” 晚期强化降糖会增加患者全因死亡率
• 上述试验中，由于患者“代谢记忆”已形成，晚期过于激进的血糖控制，可能使患者 血糖波动较大，造成患者全因死亡的风险增加
治疗后两组全因死亡发生率
P=0.04
（%）
强化治疗组
常规治疗组
时间（年）
9
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med.2008 Jun 12;358(24):2545-59.
1
胰岛素起始晚影响临床结局
2 3 4
及时起始胰岛素的临床获益及起始时机
基础胰岛素方案的优势
基础胰岛素方案的起始与优化
10
及时起始胰岛素的临床获益
• • 改善血糖控制 减轻“代谢记忆”， 减少患者死亡率 • • 促进第一相胰岛素 分泌 增加稳态模型β细 胞功能指数 （HOMA-β）
更好血糖控制 减轻“代谢记忆”
改善胰岛 素抵抗
• 降低稳态模型胰岛 素抵抗指数 （HOMA-IR），改 善胰岛素抵抗
及时起始 胰岛素
改善β细 胞功能
11
1种OAD血糖控制不佳时 及时起始胰岛素能更好地控制血糖
• 回顾性列队试验：14669例2型糖尿病患者，比较1OAD后、2OADs后、≥ 3OADs后起始胰岛素的血糖控制情况
1年随访后3组平均HbA1c降低值比较 1年随访后患者HbA1c＜8.0%的比率
P≤0.001
30%(OR,1.30[1.18,1.43]) 20%(OR,1.20[1.09,1.32])
12
Bhattacharya R,et al.J Am Geriatr Soc.2015 May;63(5):893-901.
1种OAD血糖控制不佳时 在血糖水平不高时及时起始胰岛素已有获益
• 上述试验中：HbA1c 基线水平在8-8.9%及HbA1c ≥ 9%的患者早期起始胰岛素 均比延迟胰岛素更能显著降低患者HbA1c水平
1年随访后3组HbA1c水平较基线的降低值
治疗前患HbA1c水平 （基线水平） HbA1c ＜7% N=543 HbA1c 7-7.9% N=1047 HbA1c 8-8.9% N=1013 HbA1c ≥ 9% N=1425