手术切除在肝癌多学科综合治疗中的地位

中国实用外科杂志2014年8月第34卷第8期院士论坛

文章编号：1005-2208（2014）08-0677-04

DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.08.01

手术切除在肝癌多学科综合治疗中的地位

刘允怡，赖俊雄，刘晓欣

【摘要】目前手术仍然是肝癌最有效的根治性

治疗手段，但以外科治疗为主的综合治疗日益受到重视。近年，有较多有关提高手术切除率及降低术后复发率的研究。

其主要包括3方面：（1）可切除肝癌术前、术后行综合治疗，以减少肝癌的复发和转移；（2）增大未来残肝体积，以提高手术切除率和安全性；（3）行肿瘤降期治疗，从而使不能直接手术切除或接受肝移植的肝癌病人获得手术切除或肝移植。综合治疗的方法颇多，其疗效是否具有协同性或抗拒性，需要大量研究以进一步证实。【关键词】肝癌；肝切除；综合治疗中图分类号：R6文献标志码：C Status of surgery in the multidisciplinary treatment of he ⁃patocellular carcinoma LAU WY ，LAI ECH ，LAU SHY.Faculty of Medicine ，the Chinese University of Hong Kong ，Sha ⁃tin ，New Territories ，Hong Kong SAR ，China Corresponding author ：LAU WY ，E-mail ：josephlau@.hk Abstract Partial hepatectomy remains the main “curative ”treatment strategy for hepatocellular carcinoma (HCC).The combined use of surgery with other treatment modalities is used increasingly.The aims of treatment include:（1）decrease tumor recurrence by neoadjuvant or adjuvant therapy ；（2）treat⁃ment strategy to increase resectability by increasing volume of

future liver remnant ；（

3）tumor downstaging followed by sal⁃

vage surgery.However ，it is still unclear whether the combina⁃tion therapies are effective.More studies are needed to define their roles in the curative treatment of HCC.Keywords hepatocellular carcinoma ；hepatectomy ；multidis⁃

ciplinary treatment

目前，外科手术仍是肝细胞癌（hepatocellular carcino-

ma，HCC，简称肝癌）最有效的根治性治疗方法。本文对外

科手术在肝癌多学科综合治疗中的作用进行阐述。

1外科手术治疗

外科手术肝切除（partial hepatectomy ）及肝脏移植（liv-

er transplantation ）属于根治性治疗，是当前肝癌病人获得长

期存活的主要手段。肝癌的外科治疗中，肝移植可与肝部

分切除互为补充。由于供肝严重短缺，肝切除目前仍是肝

癌治疗最有效的方法。因此，对于可切除的肝癌，手术仍是首选［1-4］。

1.1肝脏切除肝切除是治愈肝癌的主要手段，肝切除手术能最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。但有

很多因素影响肝癌肝切除术的可行性，选择肝切除主要须考虑肝脏储备功能、余肝体积、全身情况和肿瘤病理等因

素。随着术前对病人更适当的评估、肝脏解剖学认识的增

加、手术技术的提高及手术前后护理的改善，肝脏切除的并发症发生率及病死率已大幅下降。目前，国内外对肝脏切除病死率的标准为<3%，其中<10%的病人需要术中输血［1-4］。

肝脏切除技术的进步主要是基于“以段为本”的切除及术中减少失血方法的发展。Couinaud 将肝脏分为8段，而每段可视为功能和解剖上的独立单位。由于每段可独立或与相连段一起切除，这对肝脏手术的改进产生了重大的影响，从而也大大提高了肝脏手术的安全性。“以段为本”的优点如下：（1）段界面中无大的血管和胆管，断肝通过无

血管界面可减少术中出血；（2）由于不破坏大血管和胆管，避免了术后残肝有缺血或坏死，减少了术后并发症发生；（3）术前和术中可决定要切除的肝段，这可保证切缘足够和保留最多的非肿瘤组织，减少术后肝功能衰竭发生；（4）最符合抑制肝内肿瘤播散的手段，减少术后复发风险。原发肝肿瘤早期通常存在同一肝段内。肝内播散是由于肿

瘤侵犯门静脉分支所致。随着腹压突然增加（如咳嗽），肿

瘤细胞会从血管壁脱落，经暂时性过流进入同肝段的相邻门静脉分支。这种播散形式可由肝癌附近的卫星灶发展

为同肝段、同肝区的转移灶，直至最终播散整个半肝或对

作者单位：香港中文大学医学院，中华人民共和国香港特别行政区新界沙田通讯作者：刘允怡，E-mail：

josephlau@.hk 刘允怡院士·

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中国实用外科杂志2014年8月第34卷第8期侧肝。由于早期卫星灶和主体肿瘤位于同一肝段，因此，以肝段为本的肝切除是切除肝瘤的最好方法［1-4］。另外，术中超声（intraoperative ultrasonography，IOUS ）有助于肝癌的诊断和切除。IOUS 具有准确、可靠、安全、重复性好等优点。IOUS 可用于术中诊断，确定肿瘤位置、深度及其与周围血管的关系，评定断肝界面，并进一步发现微小的卫星病灶，从而提高肝癌切除的精确度，增加手术的安全性。减少术中失血的方法也有了较大的进步，例如，术中肝血流阻断、断肝器械的发展及肝脏切除术中采用维持低中心静脉压（CVP≤5cmH 2O ）等。目前，小肝癌的早期手术切除仍是延长肝癌病人生存期的主要方法。经手术治疗小肝癌5及10年存活率分别是55%～70%和18.0%～46.3%。迄今，仍无其他治疗大肝癌（肿瘤直径>5cm ）或巨大肝癌（肿瘤直径>10cm ）的有效方法，故对能够切除的肝癌，专家们仍持积极态度，而大肝癌或巨大肝癌切除后5年存活率为26.2%～38.7%［1-4］。保证肿瘤边缘有足够的距离完整切除是肿瘤外科的基本原则，目前对肝癌安全切缘（R0切除）的标准宽度仍存在争论。一些研究建议广泛切缘，结果显示广泛切缘有较低的复发率和更好的长远存活预后。Shi 等［5］对169例肝癌肝切除病例进行随机对照研究显示，肝切缘2cm 与肝切缘

1cm 相比可获得更低的复发率及更长期的存活，且在肿瘤直径<2cm 的小肝癌病人中表现更为明显。但其他研究却显示，切缘的宽度与复发率或预后之间无相关性。肝切缘是外科医生惟一可以控制的影响病人长期存活的预后因素。虽然最佳切缘的宽度仍然不明确，但多数医生支持术中应尽量使肝切缘距肿瘤至少1cm ［5］。1.2微创外科——腹腔镜肝切除术20世纪90年代后腹腔镜肝切除术有快速的发展。2008年，Buell 等［6］研究认为，在行腹腔镜肝切除术前应慎重选择病人，其适应证初步定为病灶直径<5cm、病灶位于肝周围（2～6段），而肝癌病人不作为禁忌证。相对于传统开腹肝切除术，腹腔镜肝切除术有以下优势：（1）腹壁切口小，创伤小，病人术后生活质量明显提高；（2）术后疼痛较轻，较少使用镇痛药，有利于早期活动；（3）肠道功能影响小，早期即可进食，从而更早地康复，缩短住院时间；（4）腹腔镜肝切除术后形成的粘连轻于传统开腹肝切除术，有利于肿瘤复发时再次手术；（5）腹腔镜术后免疫功能影响较小；（6）在合并有肝硬化、门静脉高压的原发性肝癌病例中，腹腔镜肝切除术后腹水发生率较开腹手术明显降低，其原因可能是腹腔镜肝切除术对腹壁损伤较轻，对腹壁门-体静脉交通支破坏较少。腹腔镜肝切除术用于肝癌治疗早期有较大的争议，主要是由于其治疗肝恶性肿瘤时腹腔转移和穿刺孔转移发生率较高。但如严格遵守腹腔镜下的无瘤技术原则，可不必对这些并发症担心。在近期的研究中并没有明确证据表明腹腔镜技术增加了肿瘤的复发率，在回顾性的病例对照研究和荟萃分析研究中，腹腔镜肝切除和开腹肝切除两者的总生存期和无瘤生存期差异亦无统计学意义［7-18］，见表1。

近期，机器人肝切除的方法逐渐被开发，但报告数量不多。机器人外科系统是一个崭新的微创技术平台，其以卓

越的视野、灵巧稳定的器械操作等特点，有效地克服了传统腹腔镜技术和设备的局限性。但目前其真正的临床应用价值尚不明确［19-20］。希望该方法可扩大微创肝切除外科的适应证。

2以手术治疗为主的多学科综合治疗

近年来，有较多关于提高手术切除率及降低术后复发率的研究，主要包括3个方面：（1）可切除性肝癌术前、术后行综合治疗，以减少肝癌的复发和转移；（2）增大未来残肝体积，以提高手术切除率和安全性；（3）行肿瘤降期治疗，从而使不能直接手术切除或接受肝移植的肝癌病人获得

手术切除或肝移植。综合治疗的方法颇多，其疗效是否具有协同性或抗拒性，需要大量研究进一步证实。

2.1减少术后复发转移大部分的肝癌术后复发在治疗后2年内发生。治疗5年内，肿瘤复发率高达70%。肝癌术后复发通常被认为是由于术前存在微小癌灶而未被影像检查发现所致，或是由于手术操作引起肿瘤细胞播散。有数据显示，在肝切除手术中，可在右心房、门静脉或外周静脉的血液中找到肝癌细胞。这正是对手术病人给予术前

表1有关腹腔镜和开腹肝切除术的回顾性病例对照研究和荟萃分析研究结果

总存活率（%）无瘤存活率（%）

1年3年5年1年3年5年

Kim （Korea，2013）［12］Cheung （HK，2013）［13］Lee （HK，2011）［14］Truant （France，2011）［15］Tranchart （France，2010）［16］Sarpel （US，2009）［17］Endo （Japan，2009）［18］Belli （Italy，2009）［19］Lai （HK，2009）［20］注：腹腔镜肝切除术vs.开腹肝切除术

43vs.16232vs.6433vs.5036vs.5342vs.4220vs.5610vs.1154vs.12525vs.33100.0vs.96.596.6vs.95.286.9vs.98.0-93.1vs.81.895.0vs.92.0-94.0vs.94.092.0vs.86.092.2vs.87.787.5vs.72.981.8vs.80.6-74.4vs.73.090.0vs.88.0-67.0vs.60.060.0vs.60.0100.0vs.92.287.3vs.63.578.8vs.69.2-81.6vs.70.2--78.0vs.80.085.0vs.84.081.7vs.78.672.6vs.50.051.0vs.55.9-60.9vs.54.3--52.0vs.58.052.0vs.48.054.0vs.40.154.5vs.44.345.3vs.55.935.5vs.33.645.6vs.37.2-24.0vs.19.0--

61.7vs.60.976.6vs.57.076.0vs.76.170.0vs.46.059.5vs.47.481.0vs.74.057.0vs.48.0--例数文献·

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