住院病历范本5篇

双流县中医医院 首次病程记录

2015年12月27日09时34分

患者王术华，女，75岁，农民，住院号 136093 ;于2015年12月27日09时34分因"反复 咳嗽、咯痰伴气紧

10余年，复发加重20天。"门诊入院。

1、 病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症， 咯大量白色粘稠痰，易

咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼 吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史 20余年，表现为纳差，暧气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达

180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。

2、 四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符， 无异常气味，呼吸稍

促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。

3、 查体：T 36.7C, P 84次/分, R 21次/分，BP 170/78mmHg ，神志清楚，慢性病容，呼吸 急促，查体合

作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩

呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊 无震颤，叩诊心界不大，心率

84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳 痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。 理征未引出。

4、 辅助检查：

随机指尖血糖：5.8mmol/l 。 初步诊断及诊断依据：

中医诊断：肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因， 主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属 气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累， 舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

1）老年女性，病程长，本次起病急。2）

多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发 病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音， 可闻及散在干湿性啰音。完善胸部 CT

明确诊断。2、高血压病3级极高危。 年高血压病病史，血压最高达

180/?mmHg ,服用降压药不详，血压控制不详。

活动期。依据：表现为纳差，暧气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。

中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧， 甚则张口抬肩为主要表现，

可见于多种急慢性疾病的过程中，

而肺胀是由多种慢性肺系疾病

迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：

哮喘以反复发作的喘息、 胸闷气急或咳嗽，

发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。

诊疗计划：

1、 内科护理常规，1级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱 和度监测。

2、 完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈

部血管彩超、心电图、胸部

CT 等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。

3、 患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感

染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液

3.375g ivgtt tid 抗感染，氨茶碱注射液 0.25g ivgtt qd 解痉

生理反射存在，病

以反复咳嗽咯痰为 "肺胀"范畴，为年老肺

双肺呼吸音粗，

依据：患者有 5

3、慢性胃炎

平喘，溴己新注射液 4mg bid 化痰，甲泼尼龙40mg qd 抗炎改善气道高反应治疗。予以泮托 拉唑42.3mg qd 护胃治疗。

4、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。

签名：李玉莹，手签： _____________________

中医日常病程记录

2016年01月05日08时17分

患者今日诉咳嗽、咯痰缓解， 音粗，双肺闻及散在干湿性啰音。 液无药，故停药。余治疗不变。

签名:

以下病史记录内容真实准确 患者（或委托人）签名：

年 月 日

复发加重 20天。

咯痰，咯少许白色泡沫痰，易咯出，自服 药物治疗（具体不详）后好转，每年冬春季节及季节交

替时好发， 3月以上。到当地医院治疗后，病情好转出院，仍病情反复。 白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧， 头晕，否认恶心， 无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者发病以来精神食欲差，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。 患者有慢性胃炎病史 20余年，表现为纳差，暧气，泛酸，

本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达 180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。 既往史：平素健康状况一般，否认 "糖尿病、冠心病及肿瘤”等慢性疾病史，否认”肝炎、 结核"等传染病史，预防接种史不详，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史及食 物过敏史。

个人史：出生于四川双流， 无外地居住史。平素饮食规律，否认血吸虫等疫水疫情接触 史，无吸烟饮酒史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：20岁结婚，育3儿，配偶及儿子均体健。 月经史：？ 月经及白带无异常。

家族史：父母已亡（死因不详），4个兄弟姐妹，均体健。否认家族遗传病史 ，家族中无

类似病史。

四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符,

双流县中医医院

入院记录

床号：17 姓名：王术华 性别：女 年龄：75岁 民族：汉族 婚姻：已婚 发病节气：冬至

职业：农民

出生地：四川双流

入院时间：2015年12月27日09时

44分

病史叙述者：患者本人

病 史

主诉：反复咳嗽、

咯痰伴气紧

活动后感气紧，心累，较之前明显减轻。查体 ：双肺呼吸

今日因硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液、

吸入用布地奈德混悬

记录时间：2015年12月27日12时

10余年, 现病史：10余年前患者因受凉后出现咳嗽,

病情逐渐加重，每年持续 20天前患者病情复发，咯大量

呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、

34分