凝血与血栓

第十二章出血性疾病的检验项目及结果解释出血与血栓形成是机体正常的止血和抗凝血及纤维蛋白溶解系统功能动态平衡失调所致的一种病理生理过程。出血性疾病是多种因素致病，在进行出血性疾病的实验室检查前。首先要仔细询问病人的病史、体征、追溯发病期限、家族史和了解某些疾病的发病率，由此作出初步判断，根据发病主要涉及的病理机制，有目的地选择实验检查项目。

基础知识

1．什么是出血性疾病?主要包括哪些疾病?

当人体的止血功能发生障碍时，可引起皮肤、黏膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后即出血不止，凡是具有这种出血倾向的疾病均可称之为出血性疾病。

出血性疾病主要包括过敏性紫癜、老年性紫癜、高胱氨酸尿症、特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症、血小板无力症、巨型血小板病、血友病等。

2．出血性疾病是什么原因引起的？

根据引起出血的不同机制，出血性疾病可以分为三类。

(1)血管因素异常：血管损伤后可发生暂时性的出血，局部小血管立即发生反射性收缩，而毛细血管则依靠其受伤的内膜闭合，使血流减慢，血小板在暴露的胶原下黏附、聚集。此外，损伤部位的血液外溢形成血肿，对局部血管压迫止血。当血管壁本身因遗传因素异常引起遗传性毛细血管扩张症和血管性血友病。变态反应引起过敏性紫癜。继发感染、化学物质、药物、代谢障碍(维生素C、维生素P缺乏等)、血管病变(动脉粥样硬化)、风湿性疾病等血管外因素引起出血。单纯性紫癜、老年性紫癜、高胱氨酸尿症等亦为血管外异常所致。

(2)血小板异常：血小板数量改变和黏附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血。特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等，均为血小板数量异常所致的出血性疾病。血小板无力症、巨型血小板病等为血小板功能障碍所致的出血性疾病。血小板数量和功能改变可以是原发的，也可以是继发的，如药物、感染、风湿性疾病、再生障碍性贫血、脾功能亢进、白血病、DIC等。

(3)凝血因子异常：包括先天性凝血因子和后天获得性凝血因子异常两方面。如血友病甲(缺少Ⅷ因子)和血友病乙(缺少Ⅸ因子)均为染色体隐性遗传性出血

性疾病。维生素K缺乏症、肝脏疾病、抗凝药物治疗所致的出血大多为获得性凝血因子异常引起的。也可以有上述复合因素致病。

检验项目及正常参考值

出血性疾病的实验室检查一般可分为筛查试验和确诊试验两类，一般先做筛查，再行确诊，但有时也可将筛查试验与确诊试验配合进行，以免延误诊断或出现漏诊、误诊。下面主要是初筛实验项目及参考正常值。

出血时间(BT)：出血时间测定器法，2.3～9.5min。

血小板数量：(100～300)×109/L(10万～30万/mm3)。

凝血酶原时问(PT)：11～14s。

凝血酶原时间比值(PTR)：0.85～1.15。

凝血酶原活动度(PA)：70％～l30％。

国际标准化比值(INR)：0.8～1.2。

活化部分凝血活酶时间(APTT)：26～36s。

凝血酶时间(TT)：l6～18s。

血小板形态：大小适中，可见分散和成簇。

血小板黏附试验：0.58～0.75(转动法)；0.20～O.60(玻珠法)。

血小板聚集试验：ADP(血小板聚集诱导剂)1.0umol时，最大聚集率为62.7％±l6.1％。

血小板自身抗体测定

(1)血小板相关自身抗体：PAIgG 0～78.8ng/107PLT(ELISA法)；PAIgM 0～7 ng/107PLT(ELISA法)；PAIgA 0～2 ng/107PLT(ELISA法)。

(2)GPⅡb-IIIa自身抗体：阴性。

(3)药物相关性自身抗体：阴性。

(4)同种抗血小板自身抗体：阴性。

血浆纤维蛋白原含量测(FIB)：2～4g/L。

凝血酶-抗凝血酶III(TAT)复合物：l.0～4.1ug/L。

D-Dimer：20～400ug/L。

血常规、尿常规、嗜酸细胞计数、肾功能、肝功能等参见有关章节。

专家解读

1. 如何选择血管型出血性疾病的检验项目?

血管型出血性疾病的特征有自发性皮肤、黏膜出血，表现为紫癜、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、月经过多等；而深部组织如关节、肌肉血肿，内脏出血较少见。损伤可导致即刻发生出血严重，但压迫止血有效，出血持续时间不长。手术中出血明显，局部压迫止血后有效。一般出血时间可见延长，其他指标大致正常。2. 如何选择凝血障碍型出血性疾病的检验项目?

凝血障碍型出血性疾病的特征以自发性深部组织、肌肉出血为主，皮肤黏膜出血较少见。外伤或手术即刻出血不多，但手术后出血、渗血常严重，局部止血可暂时有效，但不持久。出血可持续几小时甚至几周。对输新鲜血或特殊血制品有显效。临床特征可提供出血性疾病的诊断线索，确诊则有赖实验室检查。可见PLT、PT、APTT、TT、FIB等凝血因子缺陷。

3．凝血酶原时问检测有什么临床意义?

凝血酶原时间(prothrombin time，PT)是外源性凝血途径有关的凝血因子有无异常的较为敏感的筛查试验。PT长短受加入组织因子的种类、质量和对凝血因子检查灵敏度的影响，不同实验室或同一实验室不同时间的测定结果亦有差异，故每次测定时需要有>25人的参考人群的混合血浆做对照血浆，测定结果与之比较才较为可靠。PT常用的报告方式有四种：

(1)凝血酶原时间(PT)，被检血浆PT值比对照血浆延长3秒以上有临床意义。

(2)凝血酶原时问比值(PTR)，为被检血浆与对照学浆PT值之比。

(3)凝血酶原活动度(PA)，即被检血浆相当于对照血浆凝血活性的百分率。

(4)国际标准化比值(INR)，PT测定是将组织因子又称组织凝血活酶和Ca2+

加入被测血浆中测定其凝固时间的长短。由于组织凝血活酶来源及生产工艺的差别常导致不同组织凝血活酶试剂对测定凝血因子的敏感性有较大的差别，WH0建立了组织凝血活酶的参考标准并用人脑组织制备了标准品，以后各厂生产的组织凝血活酶试剂均报告ISI值，l985年WH0提出以INR(INR=PTR ISI)报告PT测定结果，方便了不同实验室测定结果的可比性。

4. 活化部分凝血活酶时间（APTT）检测有何临床意义？

APTT是测定内源性凝血途径的凝血功能指标之一，APTT主要用于内源性凝血途径有关的凝血因子异常和抗凝物增多的筛查。使用不同的试剂有差别。同P A一样，每次测定须同时测对照血浆的APTT，并与之比较，延长10秒以上有病理意义。