腓骨截骨手术

但其都有明显的缺点，如手术创伤大、费用高、学习曲线长，膝关节置换3 年有0. 5 3％~ 10. 5％的患者需［5］要行翻修手术。在临床工作中我们发现，对膝关节骨关节炎患者施行腓骨高位截骨，疼痛症状会明显改善甚至消失。本研究结果表明，在未行腓骨截骨时，腓骨头与胫骨外侧髁之间活动度很小，腓骨头对胫骨平台外侧支撑作用明显；腓骨截骨术后，腓骨头与胫骨外侧髁之间活动度显着增大，支撑作用消失；膝关节周围肌肉、韧带等软组织的力学特性也发生了变化。因此，我们提出了一种“ 弓弦理论” 假说：其中骨性结构为弓，而外侧的肌肉韧带等软组织为弦；在未行腓骨截骨时，腓骨头与胫骨外侧髁之间连接较紧密，间隙较小，此时弓弦长，不能拉紧，张力较低；而在截骨术后，比目鱼肌和腓骨长肌等小腿肌肉将腓骨向远端牵拉，弓弦拉紧，形成以胫骨外侧平台为支点的一个杠杆结构，撬起股骨内髁，使内侧平台张力减低。膝关节的负荷从内侧平台向外侧平台转移，使股骨下端的机械轴重新排列，从而解除内侧间隙的骨关节炎症状。截骨位置的选择既要考虑小腿外侧柱的稳定性，又要充分利用小腿肌群向下的牵张力。在临床实践中，我们发现在腓骨头下6cm 处截骨术后效果优于于腓骨颈下截骨，这一现象可以有效地证明小腿肌肉牵拉是截骨术后疼痛减轻的一个因素。腓骨头下6cm 处为粗壮的比目鱼肌和趾长伸肌的起点下缘，于此处截骨可以完全保留比目鱼肌和趾长伸肌起点，部分保留腓骨长肌和胫骨后肌起点，得到较强的向下牵张力，使外侧软组织结构张力增强，减轻了内侧平台的压力。综上所述，腓骨高位截骨手术方法可以有效地改善膝关节力线，将负重应力由患侧室向健侧室转移。减小病变关节面的压力，从而缓解疼痛，延缓骨性关节炎的发展，延迟施行全膝关节置换术的时间。

腓骨截骨手术操作

一腓骨截骨推荐手术入路(暂行) 腓骨后外侧入路：经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙入路（后、外侧肌群间入路）腓浅神经从腓总神经发出后，其伴随腓骨

中上段走行的分支及变异在均位于腓骨长肌与比目鱼肌间隙的前方--即小腿肌肉外侧群与后群间隔的前方。因此腓骨后外侧入路损伤腓浅神经的概率最低，为腓骨近端截骨术式推荐入路。建议操作规范：手术切口略偏腓骨后方，找到腓骨长短肌与比目鱼肌间隙（小腿外、后侧肌群间隙）后，钝性分离至腓骨，行骨膜下剥离后显露腓骨，该入路均为间室外操作，可以明显减少腓浅神经损伤风险。

二腓骨截骨推荐截骨位置腓骨截骨推荐位置：腓骨小头下方6-10cm 处，截除约2cm 长腓骨段，断端用骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合。截骨操作时防止腓浅神经损伤。

纳入及排除标准；腓骨中上段部分切除治疗膝关节骨性关节炎纳入标准及；一患者纳入标准；成年，膝关节骨性关节炎临床表现以内侧间室病变为；二患者排除标准；膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛类风湿性关节；附：膝关节骨性关节炎诊断标准；1.患者常有明确的膝关节劳损病史；2.患膝关节疼痛，行走不便，关节伸屈受限，下蹲及；3.患侧膝关节伸直到一定程度时引起疼痛，并且在膝

纳入及排除标准

腓骨中上段部分切除治疗膝关节骨性关节炎纳入标准及排除标准

一患者纳入标准

成年，膝关节骨性关节炎临床表现以内侧间室病变为主膝关节内侧间隙变窄（X线显示）膝关节内侧间隙疼痛为主要症状（可为活动性疼痛，静息痛，或指压痛）膝关节内侧间隙软骨存在破坏（MRI显示）负重位X光片下肢力线测量存在膝内翻畸形保守治疗无效

二患者排除标准

膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛类风湿性关节炎、化脓性关节炎等关节疾病有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂

附：膝关节骨性关节炎诊断标准

1.患者常有明确的膝关节劳损病史。

2.患膝关节疼痛，行走不便，关节伸屈受限，下蹲及上下楼困难，或突然活动时有刺痛，并常伴有腿软的现象。

3.患侧膝关节伸直到一定程度时引起疼痛，并且在膝关节的伸屈过程中往往发出捻发音，并可出现关节积液。

4.严重者甚至有肌肉萎缩。

线检查从X线片上可以将膝关节骨性关节炎分为4期。

（1）第1期只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄，提示关节软骨的厚度尚未有明显改变。

（2）第2期除有关节边缘骨质增生外，可见关节间隙变窄，提示关节软骨厚度减小。

（3）第3期除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上的差别。

（4）第4期关节已经损坏，出现屈曲挛缩，呈X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。

划分疾病的早、中、晚期，可参照X线片上的表现。可以认为第1期属于早期病变，第2期与第3期的早期尚处于病变的中期，而第3期的后期与第4期处于病变的晚期。

6.膝关节骨性关节炎在临床上也可分为4期。

（1）关节炎的发生前期关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，X线及CT检查均无明显软骨损害迹象。

（2）关节炎改变的早期活动增多时有明显的疼痛，休息后减轻，X线表现

不明显，只有CT可见软骨轻度损害，使用核素检查可见被损关节处有凝聚现象。

（3）骨性关节炎的进展期骨软骨进一步损害，出现关节畸形，功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨发生囊性变，有时有游离体出现。

（4）骨关节炎的晚期骨质增生、软骨剥落，导致功能完全丧失，关节畸形明显，X线示关节间隙变窄，增生严重，甚至造成骨的塌陷。