张锡纯：黄芪

运用黄芪配伍规律探讨

近代名医张锡纯对于黄芪的运用经验丰富,配伍灵活, 自出机杼, 颇多卓见, 启人思路, 兹撷要探折如下, 以示其旨。

1黄芪配知母, 益气滋阴止消渴

张氏认为, 消渴证为元气不升所致, 故治以升补元气。其所创之玉液汤, 即重用黄芪作为主药, 助脾气上升, 散精达肺, 升补元气。认为黄芪不但补气, 用之得当, 尚能滋阴。同时配伍知母, 生津润燥, 二者配合, 有阳升阴应, 云行雨施之妙。且知母能制约黄芪之温热之性, 两相配伍, 药性平和, 始能久服无弊。张氏在治疗消渴证时强调先清其实热, 然后更易收捷效。

张氏治疗虚劳证, 亦常用此二者为主, 如常用黄芪18g, 知母24g 同煎, 治阴虚身热之劳嗽证。黄芪大补肺气以益水之上源, 使气旺生水。知母能滋肺中津液, 使肺肾同治, 金水相生, 烦热自退而取效。服数剂后又加以丹参, 当归等活血之品, 防其虚劳日久而成之血痹。

对于阴虚有热之劳嗽证, 常重用黄芪、知母,莫不随手奏效。黄芪、知母虽可退虚热, 但热甚者,须加生地黄。

2黄芪配龙牡, 补肝收敛止崩漏

张氏所创之安冲汤、固冲汤均用黄芪配龙骨、牡蛎, 治崩漏,月经过多等证。并配以海螵蛸、茜草固涩下焦, 为治崩漏之主药。对于血热妄行者, 宜加重生地、知母用量。如属气分热盛兼外感者, 宜用白虎加参汤。重用生石膏90g, 使火热清后, 方可用安冲汤。对于外邪未去者, 当先祛邪, 然后再安冲止血固本, 是为正治。对于血崩失血多者, 强调龙、牡宜煅用, 加强收涩之力, 疗效更好。基本可以达到一剂血止的效果。对于血崩证, 用固冲汤不效者, 此为大气下陷, 宜加柴胡6g, 并加重黄芪用量, 认为柴胡为治大气下陷致崩漏之主药。

3 黄芪配干姜, 温通心阳蠲寒饮

张氏认为,黄芪善开寒饮, 且常配伍干姜, 治疗寒饮结胸之喘嗽证。生黄芪补胸中大气, 大气壮旺, 心肺阳足, 自能运化水饮。干姜辛散化饮, 补心肺之阳, 阳足则阴霾自开。其所创之理饮汤, 即重用干姜开寒饮,气分不足者, 加重生黄芪温补元气。心肺阳虚, 不能运化精液, 痰饮内生者, 又配少许厚朴,“厚朴多用破气, 少用则通阳”, 借其温通之性, 使阳通气降。干姜可重用至30g, 旨在通阳散饮。对于胸中痰饮郁结者, 有时亦单用干姜10g～30g, 煎服数剂, 继之加黄芪, 每

收佳效。张氏认为此配伍正合“大气一转, 其气乃散”之旨。这是张氏对于“善治痰者不治痰而治气”的发挥。补气通阳, 散寒开饮,丰富了治饮之法。

4黄芪配乳没, 托毒生肌敛疮疡

张氏认为, 黄芪治疗疮疡顽疾, 常配伍乳香、没药, 补气托疮与活血消肿并用, 对于多种恶疮均适用。其所创之消瘰丸、内托生肌散, 重用黄芪, 补气分以生肌肉, 乳香、没药化腐解毒, 助黄芪以生肌。并强调治此类疾患, 黄芪、乳、没均宜生用。黄芪必用生者,生用则补中有宣通之力, 若炙之, 则一于温补, 固于疮家不宜也。乳、没若炒用之, 则流通之力顿减。可见张氏治疗疮疡重在流通气血, 消补兼施。其在治疗疮疡时, 方中常加入当归、丹参、乳香、没药,即宗气血流通之旨。大具融化气血之力, 其所创之活络效灵丹, 治疗气血凝滞, 内外疮疡, 心腹肢体疼痛, 亦衷此法。此外, 乳、没对于一切疮疡肿疼, 亦可外用, 为粉以外敷疮疡能解毒消肿, 生肌止痛, 恒多奇效。二者虽为开通之品, 但不至耗伤气血, 诚良药也。

5黄芪配内金, 消补并用通石淋

张氏常用黄芪配伍鸡内金以治疗砂淋、石淋, 即泌尿系结石。石淋证的病机是三焦气化瘀滞, 加之劳力、劳心过度, 或房劳过度, 膀胱暗生内热, 内热与瘀滞煎熬, 久而结成砂石。其所创之石淋丸, 即以此二者配伍为主。久淋必气虚, 故以黄芪补助气分, 气分壮旺, 能运化药力。黄色生鸡内金, 消化砂石, 善消硬物。笔者对此颇有体会, 在治疗结石病时, 重用黄芪, 既扶已伤之正气, 又能运化药力, 使药物更好地发挥作用。加鸡内金消石溶石, 兼有活血化瘀之力, 善化有形瘀积。加滑石滑利尿道兼以清热。为加强活血之力, 笔者在临证中亦常加三棱、莪术, 以助鸡内金活血软坚化石, 另酌加金钱草、海金砂等利水通淋之品, 每收捷效。黄芪配鸡内金不但能治结石, 尚能治妇女经闭诸证, 尤其对于久治不愈者, 效果更加明显。亦配伍莪术、三棱。对瘀血甚者, 加生水蛭, 则可消瘀血于无形。

综上所述, 张氏对于黄芪的配伍运用多有创见, 余如：黄芪配参术固厥脱; 黄芪配赭石起痿废;黄芪配升柴疗气陷; 黄芪配山药理虚劳; 黄芪配硝石退黄疸

均有独到见解, 可资临证借鉴, 值得进一步研究。

张锡纯妇科用药特色

近代名医张锡纯一生行医,注重实践,讲求疗效,不仅长于内科病证的诊治,对妇产科疾病的用药也独具匠心。其继承古方,师古不泥古,结合女性特有生理、病理特点,既能变通运用古方,又善于创制新方。所创治疗妇科疾病的新

方17首,包括经、带、胎、产等,其中的固冲汤固冲摄血、益气健脾,止血不留瘀,扶正以固本,作为益气健脾、固崩止血治法的代表方而收载于《方剂学》教材之中;其中的寿胎丸补肾养血安胎,作为治疗胎漏、胎动不安的典范而收载于《中医妇科学》教材中。张氏认为月经病的病机是冲任失调,所以治疗上重视调理冲任,从温补气血、益气摄血、活血化瘀、消症散结、温肾暖宫等不同的角度来调理冲任,故其调经方多以“冲”命名,如理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤等。其对妊娠病的治疗,慎用滑利、渗利之品,善用质粘补肾固胎药品,祛邪同时兼顾护胎。如其运用仲景白虎加人参汤治疗妊娠瘟病,以生地易知母,认为知母性滑,于胎不利,而生地不仅清热,尚具补肾安胎之力;以山药易粳米,认为山药汁浓粘,护胃和中,固肾安胎,既退邪热又不损胎元。张氏临证用药灵活变通,现将其治疗妇科疾病的用药特色总结如下,以飨同道。

一、善用香附柴胡,解郁宣通调经

张氏认为,妇女性多忧思,易肝气不舒,使脏腑经络气机郁闭,阳气郁遏不能外达。妇女以血为本,气行则血行,气滞则血凝,故肝郁气滞血瘀致冲任失常,月事不调,见经候无常、经量短少、经行腹痛等。张氏常用香附、柴胡二药,以柴胡之轩举、香附之宣通,畅通抑遏之阳气。柴胡轻清升散、香附辛香走窜,能疏肝解郁,调经止痛,二药合用,解郁行气之力尤强。配伍黄芪益气健脾,行气而不耗气;配伍当归、生地、玄参滋补阴血,行气而不伤阴血。如此用药使阳气宣通,气血调和,冲任通盛,月候如常,故以此配伍组成其妇科方中的第一方──玉烛汤,体现了其调经的一则治法：调和气血,既重血的充盈,又重气的宣通。

二、龙牡乌贼茜草,固崩止带化瘀

崩中漏下、月经过多、产妇下血,不论病因何故,皆为冲任不固,当固冲摄血,挽欲脱之气,护欲竭之阴血,此乃治标救急之法,张氏习用龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草相合组方。其认为龙骨质涩能固脱止血,牡蛎咸涩能固精治疗女子崩带,