肺动脉导管临床应用指南

肺动脉导管临床应用指南

王天龙

北京大学人民医院麻醉科

1970年，肺动脉漂浮导管（PAC）首次引入临床，随后在70年代晚期，PAC 监测迅速推广，并被广泛用于临床实践。截至1996年，估计每年全世界使用的导管数量为200万根。

PAC监测的适应症已经争论了许多年，它所带来的潜在益处众所周知。它在测定血流动力学参数方面的应用（如肺小动脉楔入压，心输出量，混合静脉血氧饱和度,右心室舒张末期容积监测），使得我们更为准确的判断危重病人的血流动力学状态，而不仅仅是通过临床的评估。对于由于体液治疗和药物治疗错误能够影响病人预后的复杂临床情形，PAC所提供的信息可以帮助管理这类病人，有助于改善病人转归。在外科病人，PAC数据有助于评价可能会导致严重围术期并发症的血流动力学改变。

PAC也具有许多不良反应，导管置入会导致动脉损伤，气胸和心律失常，另外也具有潜在致命性肺动脉出血，血栓性栓塞，败血症以及心内膜损害的危险。减少这些并发症的发生，需要对初学者进行技术监督、理论考核以及独立进行PAC操作和使用的认证，对于已经通过PAC操作认证的麻醉医生，每年需一定数量PAC操作，以减少技术生疏所带来的不良后果。

对PAC所获得数据的正确解释，有助于对危重病人作出合理的诊断及治疗。错误的整体化血流动力学信息解读，会由于错误的判断和错误的治疗而影响PAC 价值的判断。所以强化PAC继续教育项目的开展与推广，对于提高PAC的使用价值，改善病人预后将发挥重要作用。

肺动脉导管临床应用指南可作为麻醉医生、重症监护室以及相关危重医学科医生的参考；PAC的应用应密切结合病人临床情形，使PAC的应用价值最大化。

一、肺动脉导管临床应用适应症

（一）术前PAC检查

术前PAC的应用，有助于判断是否需要取消手术，或者提出手术的改良方案以及改变血流动力学的管理方法，多数调查研究认为，术前PAC检查所获得的数据，会由此降低外科手术的并发症和死亡率。另外，部分对照试验结果表明，术前PAC监测比术后早期监测，患者的死亡率较低，同样在血管外科的应用表明，术前应用可降低周围血管外科病人的术中并发症和移植血管血栓形成，但这些试验均未能排除混淆因素的影响。

相反，择期血管外科手术前常规PAC检查，并未显示出能够显著降低死亡率或并发症的优势，但样本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其结果的有效性。

总之，仍然缺乏高质量的证据，以推断出常规、甚至择期术前PAC检查能够改善病人的转归。

（二）围术期PAC应用

1．PAC用于目标导向治疗（Goal-directed therapy）

目标为导向治疗，即使用能够进行心输出量(CO)监测的PAC，使氧供

（DO2=CO⨯CaCO2⨯10）达到超常值，以改善危重病人的术后转归。部分对照临床试验表明，PAC应用的目标导向治疗可缩短ICU的驻留时间、降低并发症和死亡率；而另外一些研究仅表明目标导向治疗能够缩短住院天数，降低病人出院时的器官功能障碍的发生等益处。这些研究结果的差异可能与病例的选择偏差有关，要得出肯定的结论仍许继续研究，以证实目标导向治疗的益处。

PAC所带来的益处，不论PAC插管本身，或是对PAC监测相关参数的正确解释能够改善病人的预后；除非把PAC作为一项具体议定书方案的构成用于病人的治疗，才能发挥PAC的真正益处。

2．PAC用于血流动力学监测

（1）PAC在心脏外科手术的应用

PAC常用于心脏外科手术病人的血流动力学监测，特别是冠状动脉搭桥术（CABG），PA监测血流动力学指标以及联合连续混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测，还可以对全身的氧供需平衡状态进行监测，当出现全身氧合状态失衡时，提醒麻醉医生进行积极处理，防止由于全身失氧合所引起的并发症发生。

对于一些心功能较差的心脏外科病人，放置PAC，对于判断患者的全身血流动力学状态、指导药物治疗可发挥重要作用。这类心脏外科手术病人包括：左室收缩功能受损的病人（EF<0.3）；右室收缩功能受损的病人；左室舒张功能受损的病人；急性室间隔缺损的病人和有左室辅助装置的病人。

虽然如此，截至目前所进行的对照或非对照的临床试验，均未提示放置PAC 具有改善病人预后、降低死亡率等方面的优势。临床选择应用时，应结合病人的具体情况，使病人的临床获益最大化。

（2）PAC在外周血管外科的应用

随机对照临床试验结果提示，如果术前放置PAC，外周血管外科病人术中发生心动过速、低血压和心律失常的发生率降低，而且术后总并发症率，如肾脏衰竭、充血性心力衰竭、心肌梗死、移植血管血栓形成以及死亡均较低，特别是未放置PAC的对照组病人，术后移植血管血栓形成的发生率较高，这可能与低的心输出量（CO）有关。但在外周血管外科病人放置PAC并未显著降低术后总的并发症及死亡率。

（3）PAC在腹主动脉重建手术中的应用

以前所进行的对照研究，提示以PAC监测为核心的积极体液管理议定书，能够降低死亡率、围术期低血压以及肾衰的发生。但近期进行的研究表明，PAC 并未显示出这方面的益处。PAC监测并不优于中心静脉压力监测。

（4）PAC在神经外科手术中的应用

虽然非对照的临床试验提示其可降低颅脑外伤病人的死亡率，但缺乏对照以及PAC只是多重干预的其中之一，限制了其临床应用价值。

（5）PAC在创伤外科的应用

一项回顾性PAC监测研究，用于重度烧伤病人，基于高动力学终点为导向的管理策略，能够降低此类病人的死亡率。另外一项PAC在重度创伤病人应用的观察性研究，也显示出可降低器官功能障碍的发生率。但回顾性偏倚以及对混淆参数调整的缺乏，影响了该研究结果的推广。

对多重创伤病人，基于PAC监测的目标导向治疗方案，可以降低器官衰竭的发生率，但研究的设计限制也制约了其应用价值。

3．PAC在高危、重症手术病人麻醉中的应用

对术前高危（合并至少一个以上脏器功能衰竭）并且进行中至大型手术病人，