心力衰竭的疑难病例讨论PPT课件

物理预防
• 遵医嘱应用：①足底静脉泵②间歇充 气加压装置③梯度压力弹力袜
百度文库• 下列情况禁用： • ①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 • ②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 • ③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下
肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等
物理预防方法
• 辅助检查：肺部罗音，胸片提示肺淤血、 肺水肿，心界扩大，BNP升高
准确记录出入量
正常成人每日水的出入平衡量
来源量（ml） 摄入量（ml） 排除器官
崂山普外科
定义
• 下肢静脉血栓形成 是指血液在下肢静 脉内不正常凝结， 堵塞管腔，导致静 脉回流障碍的一种 疾病。
DVT病因
• 静脉内膜损伤：静脉内注射刺激性药物和高
渗溶液；静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片损伤 ；骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折和盆腔手术
• 血流缓慢： 血流缓慢是造成下肢深静脉血栓
急性肺栓塞的急救处理
立即 平卧
避免 做深呼吸
咳嗽 剧烈翻动
报告医生
配合
同时
医生抢救
高流量吸氧
建立静脉通道
急性呼吸窘迫者行 心电监护
气管插管或机械通
气
心跳骤停者心肺复 苏术
现代护理的发展方向—防治结合
预防在先 加强评估 及时处理
基本预防
• 抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察 • 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 • 避免脱水 • 戒烟戒酒 控制血糖血脂 • 多作深呼吸及咳嗽动作 • 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 • 规范下肢止血带的应用 • 鼓励患者主动活动 尽早下床
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
足底静脉泵 （ VFP）
药物预防
• 遵医嘱正确应用： • 低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH • 慎用止血药
DVT护理措施
• 绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30° 、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈 运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落 ，并发肺栓塞
• 浅静脉曲张（后遗症）： 深静脉血栓
形成后的继发反应
检查
• 血浆D二聚体测定 • 彩色多普勒超声探查 • 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” • 放射性核素血管扫描检查 • 螺旋CT静脉造影
周围型
分型
中央型
混合型
周围型
中央型
混合型
股白肿
股青肿
• 肺栓塞
DVT并发症
• 出血
肺栓塞
肺栓塞的临床表现
• 髋部骨折及术后 • 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的 • 原发下肢血管疾病 • 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 • 心功能不全和以往有DVT形成史
临床表 现
• 疼痛：最早出现的症状 • 肿胀：最常见的症状： 下肢肿胀是最主
要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下 肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘 或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血 栓形成
• 下肢B超：右侧股浅动脉闭塞，左下肢皮下水肿
治疗
• 入院后给予呋塞米利尿，爱倍扩血管，地 高辛强心，凯韦可抗感染，枢维新平喘， 科素亚降血压，糖适平降糖
讨论主题
• 1.下肢深静脉血栓的护理 • 2.心衰病人的液体及电解质管理 • 3.癫痫发作的护理 • 4.皮肤粘膜的护理
下肢深静脉血栓(DVT)
• 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽 及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不 同平面的周径并记录，以判断疗效
溶栓护理—— DVT护理措施
• 并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注 射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛 、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹 象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监 测凝血酶原时间、出凝血时间
• 右心衰：体循坏淤血，腹部纳差，恶心呕 吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性， 肝脏肿大，水肿，胸水，腹水，紫绀
液体潴留的评估
• 症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间 阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少， 腹胀
• 查体：体重增加（短时间内体重增加是液 体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（容量 超载最可靠的体征），双下肢或全身水肿 ，胸水、腹水。
• 为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按 要求滴注
• 观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、 休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困 难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）
DVT治疗新进展
• 导管溶栓治疗 • 腔静脉滤器联合溶栓治疗
心衰患者的液体及电解质管理
崂山重症监护室
心衰的症状
• 左心衰：肺循环淤血、心排血量降低：进 行性劳力性呼吸困难>>夜间阵发性呼吸困 难>>端坐呼吸>>急性肺水肿
辅助检查
• D二聚体2600ng/ml • 肌红蛋白347ng/ml • B型脑利尿钠肽3030pg/ml • 尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L
辅助检查
• 胸部CT:右肺多条片影，考虑炎症可能性大，双侧少量胸腔 积液可能性大，心影增大
• 超声心动图：心肌梗死后改变，左室舒张与收缩功能减低， 肺动脉高压
慢性心力衰竭的护理
疑难护理病例讨论 崂山急诊内科 2016.7
心衰概述
• 慢性心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达 10%
• 慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿， 也是最重要的死亡原因
• 半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡
病例汇报
• 一般情况：张某，女性，81岁 • 主诉：胸闷憋气5天 • 现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，
伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心 力衰竭”于2016.5.23收入院
• 既往史：冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 • 主要诊断：心力衰竭
病例汇报
• 查体：患者神志清，双肺呼吸音粗，可闻 及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，血压 154/93mmHg，双下肢水肿
形成的首要因素（卧床或者麻醉后缺乏下肢肌对 静脉的挤压作用）
• 血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高
凝状态的常见原因。（脾切除术后—血小板增加 ；烧伤或者严重脱水—增加血液凝固性；癌细胞 —释放的物质增加血液凝固性；避孕药、止血药 、脱水剂的使用增加血液凝固性）
高危人群
• 高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机 会为40%~80%