颅内多发环形强化占位病变MRI影像诊断及鉴别诊断--结核性肉芽肿

病史：患者，男，21岁，因“头痛10天，发作性抽搐4天”以“抽搐待查”入院。既往史：发热、咳嗽病史2个月，最高体温39℃；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史；否认输血、献血史；否认吸烟史，机会性饮酒史；否认食物、药物过敏史；否认相关家族病史，父亲有“骨结核”病史。

如图1-10（1为T2WI轴位，2为FLAIR轴位，3为T1WI轴位，4为T1WI矢状位，5为T1WI冠状位，6为T1WI增强轴位，7为T1WI 增强矢状位，8为T1WI增强冠状位，9为DWI，10为ADC）

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图10基础解剖影像：

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图11-15为正常人颅脑主要层面T2WI轴位图片图11为中脑层面，主要包括中脑（黄色箭头），前方为桥前池（棕色箭头），后方为第四脑室（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑半球（白色箭头）。

图12为中脑大脑脚层面，主要包括双侧大脑脚（黄色箭头），前方为鞍上池及脚间池（棕色箭头），后方为四叠体池（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑上蚓部（白色箭头）。

图13为基底节层面，主要包括尾状核（黄色箭头），豆状核（包含壳核、苍白球，苍白球呈低信号，提示含铁或钙质成分，棕色箭头），丘脑（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），右侧脑室后角（白色箭头）。图14为侧脑室体部层面，主要包括侧脑室体部（黄色箭头），尾状核头（棕色箭头），胼胝体压部（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

图15为半卵圆中心层面，主要包括半卵圆中心（黄色箭头），大脑纵裂（棕色箭头），上矢状窦（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

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图10

影像描述：双侧脑实质内可见多发结节样异常信号，以皮髓质交界区多见，呈稍长T1等T2信号，外周见环形长T1长T2信号影，周围见指状长T1长T2信号。增强病灶均呈小环形强化，外壁光滑。病灶DWI 呈低信号，ADC病灶呈高及等信号。

影像诊断：双侧脑实质内多发结节样异常信号，考虑结核性肉芽肿。颅内环形强化：

环形强化是一类以增强后呈现环形高信号为主要表现的异常病变，其形态包括花环状（图16）、圆环状（图17），子母环（图18），开环（图19）。花环状强化壁薄厚不均，无张力，内壁不光滑、外壁光滑多见。圆环状强化，壁薄、厚度均匀，内外壁光滑。子母环见两个以上环形相连或包裹。开环形似部分呈环状。环形强化范围往往小于肿瘤浸

润生长范围，环形强化不能精确反映肿瘤的真实大小，而只是反映肿瘤血脑屏障的区域; 肿瘤的恶性程度越高,血脑屏障破坏越明显。

图16

图17

图18

图19

形成环形强化病变主要包括原发肿瘤、继发肿瘤、感染性病变、脱髓鞘病变、血肿及其他少见病变。

分析思路：

1.临床病史，包括免疫功能情况如药物使用、血液系统疾病、免疫抑制剂。肿瘤病史如肺癌、乳腺癌等。感染病史如炎症、结核、留置导管。卒中病史如脑出血。疫区居住史如脑囊虫、真菌感染。本例患者父亲有“骨结核”病史，高度提示需要考虑炎性或结核可能。

2.年龄：任何时候，年龄都是一个必要的诊断因素。小儿或年轻人多考虑炎性、感染、结核、低级别胶质瘤或其他原发肿瘤；中老年考虑转移、高级别胶质瘤、脑血管病变。本例为年轻人，需要考虑感染及结核，余概率减低。

3.部位：大脑表浅部位考虑脑脓肿、转移瘤。大脑深部髓质考虑原发肿瘤、脑脓肿、脱髓鞘病变。小脑半球考虑原发肿瘤、转移瘤。本例为脑实质皮髓质交界区多发结节样病灶，考虑结核、感染、转移瘤可能。

4.形态及信号特点：高级别胶质瘤多形态不规则，呈花环状强化，壁厚度不均，内外壁毛糙，可有壁结节，本例可以排除。转移瘤多圆形强化，外壁光整，内壁毛糙多见，呈小结节大水肿，增强单发或多发小环形强化，本例需要考虑，但概率较低。脱髓鞘假瘤多开环状强化，本例可以排除。寄生虫感染多小圆形强化多见，壁光滑，脑囊虫可见头节低信号，本例可以排除。脑脓肿多圆形强化，可呈子母环，内壁外壁多光滑，本例可能，但概率减低。结核性肉芽肿多圆形强化，内壁毛糙，外壁光滑，本例可能。

5.DWI：DWI病变呈高信号，ADC呈低信号，提示弥散受限，内部为结合水居多，高度提示脑脓肿，亚急性期脑出血，肿瘤合并出血。DWI 病变呈低信号，ADC呈高信号，提示弥散不受限，内部为自由水居多，高度提示高级别胶质瘤、转移瘤等。PWI实质病变呈高灌注，周围水肿为低灌注。MRS胶质瘤Cho峰升高，转移瘤缺少NAA峰和Cr峰。本例DWI呈低信号，提示弥散不受限，可以排除多发脑脓肿，余均可能。

6.增强：高级别胶质瘤强化程度高于其他病变，因浸润性生长，边缘强化不均；转移瘤膨胀性生长，强化程度高，与周围组织分界清晰，内部为坏死囊变多见，内壁不均强化。FLAIR可以清晰显示血管源性水肿信号，转移瘤显示小肿瘤大水肿，原发性肿瘤、脑脓肿等水肿面积一般少于转移瘤。本例增强多发小环形强化，外壁光滑，需要考虑结核、脑脓肿、转移瘤。

小结：年轻男性，脑内多发结节样稍长T1等及稍短T2信号影，增强呈小环形明显强化，周围水肿明显。DWI呈低信号，提示弥散不受限。DWI呈低信号，可以排除脑脓肿。病灶未见头节影，可以排除脑囊虫。病史未提及其他肿瘤病变，可以排除转移瘤。家族史高度提示结核性肉芽肿。

脑部活检病理诊断报告示：肉芽肿性炎伴坏死，形态学符合结核性肉芽肿。

知识巩固：

结核性肉芽肿

1.临床表现：结核杆菌损害脑实质最常见形式。通过血行传播进入脑实质，多为幕上脑皮髓质交界区及脑室周围区域。病理显示中心为干酪样坏死，周围环绕胶质细胞、炎性细胞和多核巨细胞。同时可伴有结核性脑膜炎。

2.影像表现：CT影像呈“靶征”，中心为钙化或点状强化，周围可见环形低密度带，边缘强化。MRI影像可见结核性肉芽肿呈结节样异常信号，