(优选)护理教学查房全院

（优选）护理教学查房全院
病情介绍（１）
患者，汪××，女性，70岁，已婚，大专，工 程师。
2004年12月17日无明显诱因出现无痛性全程肉 眼血尿。
2007年2月21日再次出现无痛性肉眼血尿，就 诊于我院，行B超、膀胱镜检查＋活检，提示 膀胱三角区及左侧输尿管开口处占位性病变， 门诊以“膀胱肿瘤”收入我科。
潜在并发症：肠漏
目标：护士严密观察病情变化，及时发现肠漏的发 生。
措施： 1.评估患者存在肠漏的危险因素。 2. 15-30分钟巡视病房一次，观察并记录生命体征的
变化。 3.每日观察引流液的颜色，发现有浑浊现象时，及时
报告医生。 4.注意倾听患者的主诉，有无腹胀、腹痛等现象的发
生。
有皮肤完整性受损的危险
病情介绍（２）
患者入院后给予三级护理，糖尿病普食。完善各 项检查后，于07年3月14日在全麻下行腹腔镜膀 胱全切，输尿管乙状结肠吻合术。
术后给予一级护理，禁食水，心电血压监测，持 续胃肠减压，吸氧，抗炎，止血，雾化吸入，营 养支持等治疗。
术后留置管道有：左右输尿管导管，盆腔引流管， 肛管，胃管，大静脉置管(共6根)，均保持通畅。
病情介绍（4）
术后给予病危处理，持续镇静，呼吸机 辅助呼吸，心电血压监测、抗炎、补液、 止血、大静脉营养支持、腹腔双套管持 续冲洗、中心静脉压监测等处理。
病情介绍（5）
术后留置管道(共10根)，包括：
留置胃管 大静脉置管 盆腔引流管4根，（分别为乙状结肠减压管、
右横结肠窝引流管、脾区引流管、肝区引流 管） 左右输尿管导管各1根 留置肛管 腹壁结肠造口接造口袋
3.有皮肤完整性受损的危险－－与患者卧床、不 能自主活动有关
4.潜在并发症：感染－－与患者行第二次手术、 术后留置各种管道有关。
5.知识缺乏（特定的）－－缺乏造口袋护理知识
清理呼吸道无效
目标：患者气管插管期间痰液清除有效。
措施： 1.每班听诊呼吸音，评估患者肺部情况。 2. 做好使用呼吸机的护理，保持持续湿化气道。 3. 翻身、叩背1次/2小时。 4.及时吸痰。
目标：患者卧床期间无皮肤破损。
措施： 1.评估患者皮肤状况。 2.保持皮肤清洁、干燥，有汗渍时及时擦拭。 3.鼓励并协助患者翻身，更换卧位 。 4.保持床单位清洁、干燥、无渣，有污渍时及时
更换。
第二次手术后的护理诊断及护理措施
1.清理呼吸道无效－－与气管插管、呼吸机辅助 呼吸有关
2.生活自理能力缺陷－－与连续两次手术、创伤 大、术后卧床有关
首次术后的护理诊断及护理措施
1.生活自理能力缺陷－－与手术创伤大、术
后卧床有关 2.清理呼吸道无效－－与全麻、腹部切口咳
嗽无力有关 3.潜在并发症：肠漏－－与手术、糖尿病有
关 4.有皮肤完整性受损的危险－－与患者卧床、
活动受限有关
生活自理能力缺陷
目标：卧床期间患者主诉生活需要得到满足。 措施： 1.评估患者自理缺陷的程度。 2.将呼叫器置于患者随手可及处，随时满足患者
生活需要。 3.每日完成晨晚间护理。 4.随时保持左右输尿管导管，盆腔引流管，肛管，
胃管，大静脉置管的通畅，位置固定、牢固，每 日记录引流液的性质、颜色和量。
清理呼吸道无效
目标：1日内患者痰液减少易于咳出。
措施： 1.指导并协助患者床上翻身、活动，逐步增加活
动量。 2.背部护理，翻身叩Байду номын сангаас1次/2小时。 3.雾化吸入2次/日。 4.指导患者进行有效咳嗽。
病情介绍（6）
3月28日间断脱机训练 4月1日拔除气管插管 4月3日停病重，开始进半流饮食。 患者病情平稳，体力逐渐恢复。 继续加强肺部及管道护理、皮肤护理，
全面营养管理，康复护理。
护理评估
入院时
T 36.0℃，P 80次/分，R 18次／分， BP130/80mmHg,身高161cm，体重 69kg。
治疗过程小结
术前
第 一 阶 段
膀胱全切输尿管 乙状结肠吻合术
剖腹探查乙状结肠漏 修补输尿管修补术
第
第
二
三
阶
阶
段
段
术前的护理诊断及护理措施
知识缺乏（特定的）―缺乏手术前后 的相关知识
沟通交流障碍－与患者听力差、高龄 有关
沟通交流障碍
目标：2日内病人学会一种有效沟通方法，住院 期间护患能够有效沟通。
神志清楚，自动体位，查体合作。 由于工作原因，患者听力障碍，需佩带助听器。 对所患疾病不了解，多次询问有关手术的事宜并
希望了解。
护理评估
既往史:高血压病10余年，口服降压药， 血压控制在120-130/80-90mmHg；
患Ⅱ型糖尿病6年，平素饮食控制，空腹 血糖在6mmol/L左右，餐后两小时血糖 在10mmol/L，无外伤及手术史。
病情介绍（3）
术后第六天开始，出现腹胀、腹部膨隆、呕吐， 呕吐物为淡黄色胆汁样消化液，体温高，波动在 37.5～38.5℃。经腹平片、B超检查，提示腹腔 及盆腔存在积液，伴麻痹性肠梗阻。
患者于3月25日开始出现神志不清、呈嗜睡状态， 考虑为麻痹性肠梗阻合并腹腔感染。
3月26日急诊在全麻下行腹腔剖腹探查、乙状结 肠漏修补、输尿管修补术。
生活自理能力缺陷
目标：患者主诉卧床期间生活需要得到满足。 措施: 1.评估患者自理能力缺陷的程度。 2.随时满足患者的生活需要。 3.完成晨晚间护理，口腔护理2次/日。 4.保持左右输尿管导管，盆腔引流管，肛管，胃
辅助检查
膀胱镜：膀胱三角区及左侧输尿管外上方分别可见 0.5cm、3cm的菜花样肿块各一枚，左输尿管开口 被肿块覆盖了一半，取活检组织1块。
B超：左侧输尿管开口处有一强回声结节，菜花样， 大小约2.8×0.7cm，边界欠清，考虑为膀胱癌。
CT：膀胱左后壁占位性病变。 静脉肾盂造影：膀胱占位，双肾、输尿管未见异常。
措施： 1.评估患者交流障碍的程度及影响听力的因素。 2.与患者交流时贴近患者耳边，提高音量，放慢
语速，同时注意观察患者的反应。
知识缺乏
目标：术前1日内病人能正确叙述疾病的有关知识、 手术前后相关知识。
措施：1.评估病人知识缺乏的程度。 2.逐日向病人讲解疾病的发病原因、经过及主 要治疗方法，并提供有关的读物。 3.向患者讲述术前准备的内容及目的。 4.向患者讲述术后正确翻身、排痰的方法，术 后留置管道的主要事项。