胆道 PPT课件

• 血常规： 白细胞×109/L，中性粒细胞。腹部B超提示胆囊失去正常 形态及位置。腹部CT示：急性胆囊炎，胆囊肿大至右侧髂窝。入院 后积极抗感染、解痉、对症治疗，建议剖腹探查。但家属当时拒绝， 经保守治疗1天病情无好转，于第2日行手术探查发现：腹膜增厚水 肿，胆囊顺时针扭转720，胆囊底位于右侧腹壁，与周围网膜无明 显粘连，胆囊完全发黑，张力高；胆囊壁增厚水肿，胆囊可见段血 管血栓形成；肝肾隐窝及肠间隙褐黑色炎性渗液约200ml。因此术 中诊断胆囊扭转、急性坏疽性胆囊炎并穿孔明确，行胆囊切除术。 术后剖开胆囊见胆汁泥黑色，黏稠。标本交家属留验后送病检。
原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流胆道 非手术治疗：作为术前准备
抗感染、抗休克、对症支持治疗
手术治疗：切开胆总管减压、引流
非手术胆道减压引流：PTCD经皮肝胆管 引流术
胆道疾病常见并发症
胆囊穿孔：
多继发于急性胆囊炎 主要表现为弥漫性胆汁性腹膜炎
或包裹性胆囊周围脓肿 治疗：需要紧急手术处理
胆道出血：
病历摘要
• 患者魏正国，男，82岁，因“突发右侧腹部疼痛1天”入院。患者 无腰背部放射痛，不伴恶心、呕吐。查体：T ℃，P 次/min，R 次 /min，BPmmHg。痛苦面容，扶入病房，体型消瘦，巩膜无黄染， 心肺无明显异常改变。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及明显包块。右 中下腹压痛明显，似可扪及类椭圆形包块，约6cm×5cm小，边界 不清，有压痛，反跳痛，局部肌紧张，叩痛，无明显活动度，移动 性浊音（-），Murphy征（+）。肠鸣音弱，约2-3次/min，未闻及金 属音及气过水声。结肠充气试验、闭孔内肌试验不明显。实验室检 查：
急性结石性胆囊炎
临床表现： 典型症状：胆绞痛 可有发热，甚至黄疸 体征：右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性 辅助检查：WBC↑，影像学检查
诊断： 临床表现＋影像学检查
急性结石性胆囊炎
治疗： 非手术治疗：
禁食，输液，纠正水电解质、酸碱代谢紊乱 营养支持 抗感染 对症治疗：解痉止痛
急性结石性胆囊炎
胆囊癌
临床表现： 早期：无特殊表现，或类似慢性胆囊炎 中晚期：腹痛、黄疸、腹部包块、腹水
诊断： 早期：无有效诊断方法 中晚期：影像检查可诊断
治疗： 手术切除是主要治疗手段 放疗、化疗均不敏感
胆管癌
病因：不明 临床表现：
梗阻性黄疸 腹痛、纳差、消瘦、乏力等 诊断： 影像检查 治疗： 手术切除是主要治疗手段 不能切除者可植入胆道支架或行PTCD
急性非结石性胆囊炎
诊断： 提高认识和警惕是早期诊断的关键 急危病人，严重创伤，大手术后，长期TPN者 一旦出现右上腹痛，应考虑本病 影像学检查可确诊
治疗： 一旦确诊，及早手术治疗 胆囊切除或造瘘（也可穿刺置管引流）
慢性胆囊炎（acute cholecystitis）
急性胆囊炎反复发作的结果，多合并 胆囊结石
胆囊扭转
有下列临床表现应考虑胆囊扭转的可 能性：（1）急性右上腹痛伴右肩背 部放射痛，一般解痉、镇痛药物不能 缓解。（2）发热，多无寒战，白细 胞增高。（3）恶心、呕吐频繁，呕 吐物含胆汁。（4）巩膜及全身皮肤 无黄染，或仅有轻度黄染。（5）右 上腹压痛明显，反跳痛轻。（6）开 始右上腹痛，以后扩散至全腹，出现 不能用胃穿孔或其他急腹症解释的腹 膜炎症状。
胆囊扭转
• 胆囊扭转是严重的外科急腹症。因其发 病率低，无特异临床表现，故明确诊断 较为困难。而早期确诊及处理对预防胆 囊穿孔有重要的临床意义。提高本病的 诊断率，关键在于提高对本病的认识。 有学者认为，体型瘦长、驼背，老人或 女性腹壁松弛者多见。
• 本病的发生中有2个解剖上的异常与之有 关;
• (一)是胆囊与肝之间无系膜或附着物并且 完全腹膜化，使胆囊仅靠胆囊管和胆囊 动脉二者间很短的系膜悬吊在腹腔内。 (二)是胆囊系膜较长，此外病人中合并结 石者占相当高的百分率。本病多见于老 年瘦弱女性，原因可能是老年人其组织 弹性降低和内脏下垂易发生胆囊扭转。
有症状者考虑手术切除胆囊 无症状者动态观察，下述情况应及早手术：
单发息肉，息肉>1cm或短期增长迅速者
胆囊癌
病因：与慢性胆囊炎、胆囊结石可能有关 病理：淋巴转移为主，易发生腹膜种植转移
常直接浸润侵犯肝脏
Nevin分期：
Ⅰ期：局限于粘膜 Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层 Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层 Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移 Ⅴ期：侵犯肝脏和/或转移至其它脏器
急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis , AOSC）
急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统急 性炎症，大多继发于胆道梗阻
如胆道梗阻持续不解除，感染进一步加重， 即可发生AOSC
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因： 胆管结石、胆管狭窄、胆道蛔虫、其它
治疗
• 由于胆囊扭转后造成胆囊血运障碍，几小时即 可发生胆囊坏死。因此，若高度怀疑胆囊扭转， 应及时手术探查。
• 早期手术治疗是唯一安全有效的方法，胆囊切 除术是可靠的治疗方法，对胆囊穿孔者，应同
时行腹腔引流。
病理： 胆管完全性梗阻，胆管内化脓性感染 细菌随胆汁逆流入肝、入血
急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现：
特点：多有胆道疾病发作或胆道手术史
发病急骤，病情进展快
典型表现：Reynolds雷诺五联征
腹痛、寒战高热、黄疸、休克 中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷）
急性梗阻性化脓性胆管炎
诊断：典型临床表现＋影像学检查 治疗：
近年来无急性发作史者占绝大多数
慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）
病理：胆囊慢性炎症、萎缩 临床表现：
症状：胆绞痛 也可仅有上腹不适、消化不良
体征：右上腹局限压痛、Murphy征阳性 也可无明显体征
慢性胆囊炎
诊断： 影像学检查可确诊
治疗： 如无症状，可动态观察 如有症状，手术切除胆囊
胆道疾病
急性胆囊炎（acute cholecystitis）
胆囊的急性化学性和/或细并胆囊结石者称非结石性胆囊炎
急性结石性胆囊炎
病因： 结石导致胆囊管梗阻 细菌感染
病理： 胆囊管梗阻→胆囊内压力↑→粘膜炎症水肿 （急性单纯性胆囊炎） 病因不解除→急性化脓性胆囊炎→坏疽性胆囊炎 甚至引发胆管炎、胰腺炎
多继发于胆道感染、胆石压迫、胆道术后 肝外伤后
典型表现：剧烈上腹绞痛 发热、黄疸 呕血、黑便
胆道出血
治疗： 非手术疗法： 输血抗休克，抗感染，止血，对症支持 肝动脉造影栓塞 手术治疗： 用于反复大出血、合并感染者 原发病需要手术治疗者 根据探查情况选择手术方式
胆道肿瘤
胆囊息肉：
大部分非肿瘤性：炎性息肉、胆固醇息肉 部分为肿瘤性：腺瘤、腺癌（少见） 诊断：影像检查可诊断，但很难定性 治疗：
胆囊扭转
• （7）有以上表现者B超检查示胆囊增大， 胆囊颈部可见螺旋状强光带反射，后方 无声影。（8）虽无上述特殊B超声像， 但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及其他 占位性病变的情况下，行静脉胆管造影 示胆囊管呈“鸟嘴”状阻断，胆囊不显 影。（9）经8～12h支持治疗，上述症状 无改善者。
误诊原因
• ①本病少见，临床医师尤其是基层医务人员对其缺乏 认识和警惕性不高，诊断思路狭隘；②胆囊扭转临床 表现复杂多样，缺乏特异性症状和体征，临床诊断困 难。有的表现为突发性右上腹痛、频繁呕吐、右肩背 部放射痛、右上腹压痛等，与急性胆囊炎极为相似而 误诊；③胆囊扭转病情发展快，并发症多，影响其诊 断。胆囊扭转一旦发生，病情进展迅速，在短时间内 引起胆囊缺血、坏死、炎性渗出，渗液沿右结肠旁沟 流至右下腹，如不仔细分析病情，易误认为是转移性 右下腹痛而误诊“急性阑尾炎”。④少数胆囊扭转病 人同时合并有胆囊结石，则更难与急性结石性胆囊炎 相辨别。⑤发生扭转之胆囊多有解剖变异，其位置较 低，当胆囊扭转发生时多表现为右中腹部疼痛及触压 痛，易与阑尾炎混淆而误诊。⑥缺乏特异性的检查办 法，Ｂ超医师往往仅能提示胆囊急性炎症改变。
治疗： 手术治疗：
手术时机：发病48～72h以内者 非手术治疗无效者 胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎 并发胆管炎、胰腺炎者
手术方法：胆囊切除 胆囊造瘘（需二期手术切除胆囊）
急性非结石性胆囊炎
病因：不明，临床少见 多发生在严重创伤、烧伤、大手术后 细菌感染
病理：同急性结石性胆囊炎 胆囊坏死、穿孔发生率较高
临床表现： 类似结石性胆囊炎 临床表现多不典型，易被原发病掩盖