脊髓亚急性联合变性诊疗规范

脊髓亚急性联合变性

【概述】

脊髓亚急性联合变性( subacute combined degeneration of the spinal cord)是由于维生素B12缺乏造成的神经系统变性疾病,因累及脊后索和侧索而得名。临床表现为痉挛性瘫痪、感觉性共济失调、周围神经损害征等。

维生素B12构成的甲基和腺苷辅酶是细胞代谢必需的重要辅酶,甲基钴胺素辅酶参与核酸代谢和DNA的合成;腺苷钴胺素是髓鞘合成和修复所必需,也是丙酸盐前身降解物的清除系统。故维生素B12缺乏势必造成造血和神经系统等多器官疾患。

维生素B12缺乏最常见的原因是:①胃肠道疾病,如萎缩性胃炎、胃大部切除术、幽门梗阻、原发或继发性小肠吸收不良综合征和回肠切除等。②摄入不足或需要量增加。③药物:钙螯合剂、氨基水杨酸和双胍制剂。④化学品：一氧化氮、消遣滥用和牙科医生使用。⑤恶性贫血。⑥其他:如先天性甲基钴胺素缺乏。

【临床表现】

本病多见于中老年人,男女发病率无差异,起病为亚急性或慢性,呈进行性加重。主要临床表现有:

(一)神经系统症状

早期为周围神经受累,若不经治疗随后将出现脊受累的临床症状。

1.周围神经症状呈多发性神经炎表现,早期症状为肢体末端出现

对称性和持续性感觉异常,如麻木、蚁走感、刺痛、烧灼样等,严重时可伴肢体无力,下肢受累较早和较重。客观检查肢体远端出现袜子和手套样痛、温、触觉减退或消失,肌张力减低,反射减弱,轻度肌菱缩和腓肠肌压痛等。

2.脊髓症状脊髓病损于脊后索,随后出现脊徳侧索病损的表现,以胸段脊髓累及为重。脊后索受累的表现包括:双足趾的振动觉、关关节位置觉、运动觉等深感觉障碍,继之向上发展累及踝关节、膝关节及其他关节，行走不稳,踏地如踩棉花感,夜晚光线不足时更为严重。少数患者的双手动作亦笨拙,扣纽扣困难,神经系统检查发现两下肢深部感觉障碍和感觉性共济失调征。当脊侧索病损累及皮质脊束时,将出现下肢肌张力增高、反射亢进、病理反射阳性等脊性痉挛状态。病变进一步发展可上、下延伸累及颈段和腰骶段脊髓,出现相应的上肢症状、排尿和性功能障碍。

3.其他神经系统受累的症状①视神经症状:5%的患者出现视神经炎和视神经菱缩症状,表现为视力减遇,中心暗点,视野缩小,甚或失明。黄蓝色盲也可见。②精神症状:常见的有遗忘、兴奋、易激怒、情绪不稳稳、抑郁、淡漠、情绪低落和认知功能轻度障碍。严重病例可表现为精神病、重度痴呆和神志障碍,如妄想、幻觉、躁狂、定向力丧失、反应迟钝、嗜睡甚或昏迷。病变主要累及大脑白质,脑电图表现为弥散性慢波。

(二)其他系统症状

1.贫血症状多发生于神经系统症状之前,少数出现在神经系统症

状之后,表现为倦息、乏力、面色苍白、头昏、面部及下肢浮肿、心懂、活动后呼吸困难、心脏扩大、心脏有杂音、脾脏肿大。

2.消化道症状表现为食欲不振、腹胀、腹泻和舌炎等消化不良症状。

【诊断要点】

(一)病史

中年以上患者出现原因不清的脊髓侧索、后索及周围神经损害。

(二)有诊断价值的检查

1.血清维生素B12及其代谢物测定正常血中维生家B12含量为103~517pmol/L(140~700pg/ml),如低于103pmol/L(140pg/ml)有诊断意义。但应指出,

2.5%的正常人血清维生素B12低于正常范围和高同型半胱氨酸之可能。

2.治疗试验维生素B12治疗后神经系统症状改善,最后才能诊断神经系统病损是因维生素B12缺乏所引起。

(三)辅助检查

1.MRI检查于脊后柱和侧柱T2加权像可见增强信号,经治疗后可恢复。

2.脑脊液检查多数正常,脊髓腔通畅,少数患者蛋白含量轻度增高。

3.胃液分析胃酸减少,游离酸度为零。但胃酸缺乏不是必有的,少数患者胃液中仍有游离胃酸。

4.血液和骨检查20%的的患者有严重贫血,周围血象可见巨红细

胞,呈巨红细胞高血红蛋白性贫血,白细胞中度减少,常出现巨多叶中性粒细胞，血小板减少,血清总胆红素增高。骨髓检查可呈巨幼细胞贫血性改变。治疗试验于注射一次维生素B12或肝浸膏10天后,网织红细胞显著增多,有助于贫血的临床诊断。

(四)鉴别诊断

应与多发性神经炎、脊髓压迫症、脊髓型颈椎病、多发性硬化及梅毒性脑膜脊髓炎相鉴别。

【治疗方案及原则】

(一)维生素B12治疗

应及时给予大剂量维生素B2治疗。开始维生素B12 1000ug,肌内注射每日1次,持续2~3周；后改为每周1次持续1个月:再改为每月1次,持续1年。最后定为维生素B12 100ug肌内注射每个月1次,持续终身。用药注意事项:①因维生素B2缺乏的病因多不能解除,所以应终身用药:②维生素B12缺乏的病理生理机制多由于内因子缺乏等吸收障碍,故不能以口服维生素B12替代肌内注射给药;③维持治疗应用剂量大于100ug/d不会起到更大的效应,因多余量的维生素B2将从尿中排出。

(二)原发疾病的治疗

查出造成维生素B12缺乏的病因,给予相应的治疗。

(三)其他辅助治疗

1.多种维生素可同时给予其他维生素B族和维生素C.单独应用叶酸可使症状加重,使用时应慎重。

2.其他胃酸缺乏者给予口服胃蛋白酶或饭前口服稀盐酸合剂,贫血患者,于开始治疗2个月内,当红细胞数逐步增长时,应辅以铁制剂。饮食应富含维生素B12的食物,如肝、肾、肉类、牛奶、鸡蛋和大豆。

3.对症治疗对痛性感觉异常可用苯妥英钠和卡马西平。肢体肌张力增高和痉挛可用地西泮、乙哌立松、巴氯芬。

参考文献

1.临床诊疗指南-神经病学分册人民卫生出版社2006年12月

2.神经病学吴江第2版人民卫生出版社2005年8月