嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理

嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理

随着对嗜铬细胞瘤认识的加深、麻醉方法技术的进步，嗜铬细胞瘤手术越来越安全。嗜铬细胞瘤围手术期容易发生严重心血管系统并发症，经充分的术前准备以及正确的术中处理，其可得到有效的预防。本文就嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理最新研究现状进行综述。以期有助于嗜铬细胞瘤麻醉安全性的提高。

标签：嗜铬细胞瘤；麻醉；安全

在20世纪中期由于对嗜铬细胞瘤认识不足，围手术期准备不充分，在麻醉诱导或手术挤压肿瘤时发生严重的高血压危象、心力衰竭，甚至出血性脑卒中，在切除肿瘤后，发生难以控制的低血压，甚至休克；80年代以前手术并发症和死亡率高达13%[1]。随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的不断提高及围手术期麻醉管理方法进步，目前手术并发症和死亡率已接近于0%[2]。

1 术前准备

1.1 高血压危象的管理

酚苄明是一种长效非选择性α肾上腺素受体阻滞剂，使用应从小剂量开始（10mg，每天1到2次），然后逐渐加量至症状控制或最终剂量90mg/d，但其心动过速、直立性低血压等副反应明显。

多沙唑嗪是长效的选择性α1肾上腺素受体阻滞，不影响心率和心排出量，不良反应低。

乌拉地尔是一种具有双重降压机制的药物，可阻断a1肾上腺素受体，使外周血管阻力下降，同时有兴奋中枢5-HT 受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，降低心脏前后负荷和平均肺动脉压，改善心搏出量和心输出量，降低肾血管阻力，对心率无明显影响；Gosse P[3]等比较分析了术前使用高剂量和中剂量乌拉地尔的两组嗜铬细胞瘤病人，在其他手术麻醉条件一致情况下，去甲肾上腺素时间函数曲线面积在高剂量组明显较大，故主张术前更完全地阻滞a1肾上腺素受体。

艾司洛尔是新型速效选择性β1-阻滞剂，由于分布半衰期仅2min，消除半衰期约8min，很适于该手术中应用。尤其是冠心病病人的肿瘤切除【4，5】其作用主要是在降压时对舒张压下降缓和，有利于心肌灌注。

尼卡地平是二氢吡啶类中最强效的松弛血管平滑肌的药物，术前1-8d每日口服尼卡地平60-120mg，麻醉中静滴2.5-7.5μg.kg-1.min-1直至肿瘤切除，可有效控制血压。有人提出【6】嗜铬细胞瘤手术时尼卡地平与艾司洛尔并用可控制所有严重高血压危象及心动过速。

1.2 血容量的管理

嗜铬细胞瘤内大量儿茶酚胺释放造

成外周血管的收缩，在应用了α受体阻滞剂以及切除肿瘤后，可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此，术前补充血容量并适当扩容也是极其重要的内容。有些回顾性研究表明，术前补充足够血容量的嗜铬细胞瘤病人，术中并发症发生率及术后血管活性药物用量，明显降低[7].

2 麻醉方法

Mayo在1926年首先在乙醚麻醉下完成了嗜铬细胞瘤手术的切除。随后各种方式的麻醉陆续有报道，如静脉麻醉、硬膜外麻醉联合全麻等。

2.1 静脉麻醉

Strebel及Scheidegger报道了异丙酚-芬太尼麻醉在嗜铬细胞瘤手术中的应用，咪唑安定普萘洛尔异丙酚芬太尼诱导静脉注入，接着静脉输注异丙酚10mg.kg-1.h-1，将维库溴铵0.1mg/kg静脉注入后气管插管，异丙酚输注10min 后降至后再降至3mg.kg-1.h-1，在手术中如果血压升高需分次将酚妥拉明总共3mg静注，手术很顺利的完成。

2.2 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉可以阻断相当部分的交感神经和手术部位的传入神经活动，从而降低交感神经活性及手术刺激引起的一系列应激反应，对维护机体生理功能的调节较为有利。尤其是可以明显抑制盆腔和下肢手术应激时的儿荼酚胺的分泌。但是在临床观察中发现，硬膜外麻醉存在术中病人焦虑恐惧等心理应激反应、阻滞不完善、牵引反应和肿瘤切除后低血压发生率高等缺点。因此一般不主张选择硬膜外麻醉。

2.3 硬膜外麻醉复合全麻

连续硬膜外麻醉可以有效控制嗜铬细胞瘤术中血压，但不能消除患者不适感导致的应激反应。全麻加硬膜外麻醉可以加强全麻的镇痛和肌松效果，减少全麻药用量，使清醒拔管的时间提前，降低术后肺部感染的发生率，更主要的是全麻加硬膜外麻醉能明显减轻单纯全麻诱导插管时的创伤应激反应。

目前大多数研究表明全麻加硬膜外麻醉是嗜铬细胞瘤手术较为理想的选择。

3.术中管理

术中常规监测的指标包括有创动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、呼末二氧

化碳、气道压、体温、尿量、出血量、电解质、血糖、心电图等。现在还有脑电双频普指数（BIS）、心率变异性指数（HRVI）等也开始应用于麻醉管理中。在麻醉开始后应采取高容量液体以恢复正常血容量，同时又可以补充麻醉后血管扩张所导致的循环血容量相对不足，将发生低血压甚至休克的可能性降到最低。另外，密切监测中心静脉压及血气有利于避免术中补液过多诱发心力衰竭。有研究表明，红细胞压积不低于25%时，即可以增加组织氧供，又可改善微循环。

对于可能出现的肾上腺皮质功能不全也是有直接治疗作用的。氢化可的松因生物利用度最好一般作为首选，也可应用甲基强的松龙，其作用优于氢化可的松。

监测结果表明，其处理时要准确判别低血糖或儿茶酚胺分泌量低下所引起的循环抑制，制定治疗方案，维持体内糖代谢的相对稳定。术中应适时进行血糖测定，依据检测结果进行补充。

综上所述，随着现代医疗技术水平的不断提高，麻醉学科的进步也突飞猛进，嗜铬细胞瘤手术的麻醉也更安全、更有效。积极充分的术前准备、合理有效地麻醉处理，使嗜铬细胞瘤病人术后减少血管活性药物用量，早期拔除气管导管，减少重症监护室或麻醉恢复室呼吸循环支持的时间，从而减少患者痛苦及经济负担，使患者及家属获益。

参考文献：

[1]Ulchaker J C，Goldfarb D A，Bravo E L，et a1Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era.J Urol，1999Mar161（3）：764-7.

[2]Van Braeckel P，Carlier S，Steelant PJ，Weyne L，Vanfleteren L. Perioperative management of phaeochromocytoma. Acta Anaesthesiol Belg.2009，60（1）：55-66.

[3]Gosse P，Tauzin-Fin P，Sesay MB，Sautereau A，Ballanger P.Preparation for surgery of phaeochromocytoma by blockade of alpha- adrenergic receptors with urapidil：what dose？J Hum Hypertens.2009 Sep，23（9）：605-9.

[4]黃刚等，中华麻醉学杂志，1997；17：750.

[5]Mihm FG et al.Crit care Med，1990；18；673.

[6]Colson P et al.AnnFr Anaesth Reanim1991；10；456.

[7]于布为，顾敏杰，薛庆生.急性超容量血液稀释对氧供、氧耗、循环血容量和血管外肺水的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，（19）：23-26.