早产儿脑白质损伤的有关问题

・A M T・ 性的脑室旁回声增强 （ ， 或 # 0 $ ( ’ ’ ( % 1 " & ’ 3 % 1 " 5 ) % 0 N # $ < 6 O） . = = 超声通常是难以分辨 无明显改变。当然小于G P B 1 &1 6 7 8 ［ ］ L ； 另一方面， 持续的低碳酸血症， 反复的低血压， 宫内 出的 （凋亡） ， 感染等所致的 +, - 主要是细胞程序性死亡 , ? < 研究亦证明： 部分 +, 通常在婴幼儿 - 没有表现为1 6 7 8， 期表现为髓鞘发育延迟， 白质容积减少， 在临床上人们亦通 （或终末期 ） 。早产儿 常称其为 6 7 8 6 7 8 +, - 最多见于 周以前， 由于最根本的损害是少突胶质细胞减少， 甚至 A @ 轴突破坏及板下区神经元损伤， 直接后果是鞘发育延迟 （或 不良） ， 神经元移行及期间整合异常， 而出现灰质异位和皮 层容积减少， 进而可出现运动、 认知、 知觉、 行为异常及顽固 性癫疒 间。 ［ ］ ： ） 脑室周围血 早产儿 +, - 可能有如下病理机制 A （ > 管供应是一个薄弱区， 常是动脉血管的边界和终末区， 因此 ） 脑血流调节的破坏和不完整性， 脑白质 易受缺血损害； （ @ 是脑血流最低区， 缺血再灌注后仍不可能迅速恢复缺血前 高碳酸血症时脑血流增加非常 状态， 对6 ’ E Q @反应性低下， 有限。因此低血压、 循环功能不全时易罹患缺血性损害。 此外， 由于脑血流是压力被动调节， 血流异常波动， 增高时 左 右 又易导致脑出血。据 资 料 统 计 常 有 @ I C 6 7 8 合并 （ ； ） 少突胶质细胞具有高度的易损性： 6 7 : ; < 7 : A ! 由于处 于高分化状态， 对葡萄糖需求相对较高， 能量耗竭时易致其 易受自由 损害； "快速分化的少突胶质细胞抗氧化能力差， 基损伤； #快速分化的少突胶质细胞易遭受谷氨酸盐损害； 细胞因子过度增加可直接导致血管内皮细胞受 %内毒素、 累， 或诱导细胞凋亡发生。 近年来无论是大量的临床实践还是动物实验研究均证 ［ ］ 明了感染、 炎症反应是导致 +, - 的重要因素 B 。宫内感 染是绒毛膜羊膜炎及胎膜早破的最主要原因， 对我院 @ G G G 年@ 上述二原因是早产的主要 M A例早产儿临床分析表明， 因素， 这与国外报 道 一 致。孕 母 感 染 或 有 炎 症 反 应 表 现 ， ） 可致胎儿 （& ’ $ % ( 0 ’ 3 # 0 9 3 ’ & & ’ $ 5 ( ( % N 5 0 N % N 0 ) ( 5 & % , < ? R = . = 炎症反应 （ ， ） ， 进 9 % $ ’ 3 # 0 9 3 ’ & & ’ $ 5 ( % N 5 0 N %N 0 ) ( 5 & %S < ? R =( . = 而 表 现 血 管 炎（ 脐 带、脑 血 管 等 ） 、细 胞 因 子 血 症 ） ， 早产儿或脐血中< 其发生 （ 1 $ 5 4 # 0 % & # ’ 8 ; I 显 著 增 高， = 应用< 6 7 8 和脑瘫危险将异常增加。反之， 8 ; >抗体后可减 轻 +, 这些研究结果均证明感染与炎症反应是导 - 损伤， 致早产儿 +, - 重要机制之一。 另外， 白质损伤严重者常伴有皮层及其他部位脑损伤， 最终使脑发育落后， 甚至可表现为小头畸形。因此， 影像学 改变， 仅仅是早 方面 （某一时期， 特别是早期） 表现出 6 7 8 产儿 +, - 冰山之一角。 @ 早产儿 +, - 的临床表现及诊断问题 新生儿期早产儿 +, - 主要是指 6 7 8和 6 7 : ; 6 7 : < （有时常合并有< ） 。一般情况下不伴有 者， 临床上 7 : < 7 : 常无明显的特征性神经系统的症状与体征。常常是在常规 ， 的颅脑超声检查时 发 现 1 6 7 8 < 7 :或6 7 ; < 7 :。有 时 有
早产儿脑白质损伤的有关问题
毛
中图分类号： O 7 !
健
文献标识码： ,
围生期脑损伤是影响新生儿生后生命质量最重要的因 素。随产科和新生儿重症监护治疗技术的发展， 更多的极
作者单 位： 中国医科大学第二临床学院新生儿科 （ 沈 阳， ） / / 3 3 3 #
中国实用儿科杂志 @ G G @年 T月 第 > T卷 第 T期
Байду номын сангаас
（本文编辑： 邓文军）
文章编号： （ ） / 3 3 6 _ ! ! ! # ! 3 3 ! 3 7 _ 3 * 0 5 _ 3 #
# 应用注意点 # " / 不用过高气道压 持续气道扩张压 ! 4 # 6!* 4 # * 8 9 ［ ］ （ 时间不能超过 / 增加也不能太 ! 6 ! * 3 E : & %） 3!* 3 A! ， ! ［ ］ 快， 增加时间应大于 / 3!! 3 : . @! 。增加太快会因胸腔压 力突然改变恶化血液动力学情况。 扩张肺后再 # " ! 用于 O = 2患儿 先用肺表面活性物质， 治疗， 效果较好。 行& ’ % ( 吸 # " * & ’ % ( 气道吸引需注意的问题 一般每 # P/ 次， 引后因功能残气量损失而出现氧合恶化时， 应提高 + , ［ ］ 5 至较原来水平高 （ ） ， 持续 复张肺 。 3 4 # 1 8 9 6 E : & % / 6 A ! 万方数据
［ ］ 次增加 + , -为/ 3 F / 。但必须维持右侧膈顶不超过第 1 后肋， 当+ , -变动引起氧合或所需 ’ . % !显著变化时可能 为充气不良或过度通气， 此时必须立即摄胸部 L 线片。根 ［ ］ 据调整振幅， 每次调整为 ) % 6 F! / 3 F/。 ! 首先调低 ’ * " * 撤机 & ’ % ( 后氧合改善并稳定时， . % !， 等下降至 小 于 3 后 再 开 始 下 降 ， 每 次 降 " # + , 3 4 3 1 0! （ ， 3 4 / 1 5 8 9 / ! ! E : & %） H @ I 9 @ J A J 9 C下降 . -减低振幅时也 ! ［ ］ 会导 致 + , - 下 降 ! 。( < M N 儿当 + , -降至3 4 6 0 0! （ ） ， 下降至小于 ， 振幅 3 4 0 0 * 8 9 5 ! 1 E : & % ’ . % 3 4 ! 6 ! 3 4 * 3 ! ! （ 时， 可改鼻塞 ) 。亦有报道认 小于/ 4 1 5 8 9 ! 3 E : & %） , ! 为当 + 小于 （ ） ， 小于 , / 4 / 0 8 9/ ! E : & % ’ . % 3 4 * 时可改 ! ! ［ ］ 撤机太快， 再次肺不张时必须设比原来 + 用) (6 ， , -高 （ 正压， 使肺重新复张。 3 4 / 1 5 ! 3 4 ! 1 # 8 9 ! ! * E : & %） !
， / Q ? A G R ? C+， = S C 9 @ D= T " $ ? B @ 9 J 9 R& . P U ’ C ? S ? @ E ? @ J . R 9 J . B @ " 9 A J ; V W( > ， ， ， ： 9 @ D I S J S C ? " ) R . @ . E A . @? C . @ 9 J B R B ! 3 3 / ! 0 6 7 1 C ? A ? @ J ; W > ， ， ! O . : ? @ A X ? C ? C) M ? P ? J J .+， & 9 @ S . @ ? J2 ? J9 R " ’ . C A J . @ J ? @ J . B @ ; ; V & . P U ’ C ? S ? @ E A E . R R 9 J . B @Y . J P? 9 C R S @ B R S : ?B J . : . G 9 J . B @ ; V WB WR ;Z > . : C B Z ? A S R : B @ 9 C S J E B : ? . @Z ? C R B YX . C J PY ? . P J . @ I 9 @ J AY . J P > > WB W ; ， ， ： C ? A . C 9 J B C . A J C ? A A A @ D C B : ? " ? D . 9 J C . E A ! 3 3 3 / 3 6 / ! 3 ! > WD W . @ J B @2 =， 2 J B D D 9 C DO ,， ? J9 R " \ P ?> C B Z B * [ ? C A J : 9 @ @= O，+ ： : S R J . E ? @ J ? C? 9 C R . P U I C ? S ? @ E A E . R R 9 J B C ? @ J . R 9 J . B @J C . 9 R W P ; V WB WZ . : C B Z ? D> S R : B @ 9 C @ DE R . @ . E 9 RB S J E B : ?. @C ? A . C 9 J B C . A J C ? A A > W9 > WD ， ， ： / 1 1 5 1 0 / 3 # # A @ D C B : ? " ? D . 9 J C . E A W ， # R 9 Z 8 9O， Q B ? E 8 2 ? X C B @(， ? J9 R " ,> C B A ? E J . Z ?C 9 @ D B : . G ? D > W> E B : 9 C . A B @B IE B @ Z ? @ J . B @ 9 R: ? E P 9 @ . E 9 RZ ? @ J . R 9 J . B @9 @ DZ ? C 9 C R > W? W P . PI C ? S ? @ E A E . R R 9 J B C ? @ J . R 9 J . B @. @? ] J C ? : ? R C ? : 9 J S C ? ; V WB WZ W> ， @ ? Y X B C @ AY . J P C ? A . C 9 J B C . A J C ? A A A @ D C B : ? " H @ J ? @ A . Z ?) 9 C ?+ ? D > WD W ， ： / 1 1 1 ! 6 5 0 6 & . ’ %2 J S D C B S " O 9 @ D B : . G ? D A J S D B I P . P I C ? S ? @ E B A E . R R 9 J B C W[ > W ; V W W Z ? @ J . R 9 J . B @ . @. @ I 9 @ J AY . J PA ? Z ? C ?C ? A . C 9 J B C . A J C ? A AA @ D C B : ? " T > WD W ， ， ： ? D . 9 J C / 1 1 * / ! ! 5 3 1 Q B A A ? R&， < . B Y A 8 ? J 9 R " O 9 @ D B : . G ? D E B : 9 C . A B @B I 5 \ P B : ?^， > W[， > P . P U I C ? S ? @ E ? @ J . R 9 J . B @Y . J PP . P U C 9 J ?. @ J ? C : . J J ? @ J> B A . J . Z ? ; V WZ ; C ? A A S C ?Z ? @ J . R 9 J . B @. @> C ? J ? C :. @ I 9 @ J AY . J PC ? A . C 9 J B C 9 . R S C ? " T > > WI ， ， ： ? D . 9 J C / 1 1 1 / * 6 * 1 （ ! 3 3 ! _ 3 # _ / !收稿）
・* 0 5・ ! " # 联合 $ % 治疗 & ’ % (加 $ % 吸入治疗时， $ % 能更 加 效果好。 好地分布于肺泡， 比吸入 $ % ) ( * & ’ % ( 通气策略及设置原则 目前多主张早期应用 & ’ % ( 通气策略在不断改进中， 使肺能均匀复张， 稳定 & ’ % ( 及采用较高 + , -通气策略， 后逐步降低 ’ 后再降低 ， 达到及早撤离呼吸机。 . % + , ! 维持肺容量于 * " / 设置原则 以高肺容量策略复张肺后， 理想范围， 即右肺下界位于第0 、 后肋间， 再根据患儿具体 1 情况 （如肺不张、 气漏、 空气陷闭等） 加以设置， & ’ % ( 时需 ［ ］ / 监测动脉导管后 2 ， 使其维持于 间 ， 将 % 3 4 0 0 ! 3 4 1 5 ! 维持于 （ ） ， 气漏、 者可 ) % 6 4 * ! 7 4 6 8 9 # 3 ! 6 6 : : & ) < = ; ! 耐受较高 故维持 > ) % ) % 4 6 8 9以上， &于 !， !可大于 7 即称为可允许的高碳酸血症。 7 4 ! ! 7 4 ! 6间， * " ! 开始设置与调节 以 2 ? @ A B C : ? D . E A* / 3 3 ,& ’ % (为 例， 设吸气时间占* * F， + , -至少较 ) ( 高3 4 / 1 5 8 9 （ ） ， 以往采用较高频率 （ ） ， 目前常用频率 ! E : & % / ! ! / 6 & G ! 为0 。肺顺应性好、 体重较重的婴儿， 应设置较低频 ! / 3 & G ［ ］ / ， 振幅需调至合适的胸壁振动， 或由 率 ) % !监测来决定， 通 浙江 大 学 医 学 院 儿 童 医 院 用 H @ I 9 @ JA J 9 C 气经验为设 （作为 + 至高于 ) （! K K , -） (时. -的3 4 / 1 5 8 9 E : & ! ， 除设高通气频率 （ ） 外， 同时需设 H ／ %） 0!/ ! & G +(!!# ， 使肺复张， 氧合不满意时， 增加 ’ 。通常每 : . @ . % , !及 +
中国实用儿科杂志 ! 3 3 !年 7月 第 / 7卷 第 7期
# " # 胸部 L 线片检查 应用 & ’ % ( 开始后或调高 + , 后， 均应摄胸部 线片， 如病情稳定， 根据情况每日必 L 3 4 6 P 须摄片/次。 # " 6 调整振幅后注意点 每次调整振幅后均需监测 调低频率后亦需监测 应注意易疏忽的低碳酸 ) % ) % !， !， 血症。 总之， & ’ % ( 应用于 ( < M N 肺表面活性物质缺乏者， 但尚需长期随访肺功能及神 复张肺后能减低 ) < = 的发生， 经发育状况。 参 考 文 献