规培脑出血教学查房

小, 光反射迟钝 向下内偏斜 正常 针尖样瞳孔 正常或向病灶 侧偏斜 水平侧视麻痹
主要为偏身感觉障碍 可短暂出现 轻偏瘫或偏身感觉障 常见 碍 四肢瘫 共济失调步态 无 无
小, 光反射存在 晚期受损
辅助检查
1. CT检查
图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶
CT检查--首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应 \脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度&囊性变
4、2型糖尿病
依据：2型糖尿病病史5年，目前口服二甲双胍（未规律服药），糖化血 红蛋白7.1%。
概念
原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%~30%，急性期病死率30%~40%

病因&发病机制
1. 病因
高血压--最常见病因
脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜 \血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
症状\体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷

临床表现
2. 常见临床类型&特点
表8-3 高血压性脑出血临床特点
部位 壳核 丘脑 脑叶 脑桥 小脑 昏迷 较常见 常见 少见 早期出现 延迟出现 正常 瞳孔 眼球运动 向病灶侧偏斜 运动、感觉障碍 主要为轻偏瘫 偏盲 常见 癫痫发作 不常见 不常见 常见 无 无
讨 治疗：（2）手术治疗
论
1.3术后处理 血压控制：同内科治疗 感染控制：颅内感染；肺部感染 体温控制：体温升高原因：1、颅内血肿刺激2、感染3、中枢性高热。 治疗措施包括：治疗感染，物理降温，亚低温治疗。将体温控制在正 常范围，尽量不低于35℃。 内环境稳定：纠正电解质紊乱，控制随机血糖在11.1mmol/L。 营养支持 术后再出血或脑梗塞：出现以下情况须及时复查颅脑CT 1.意识障碍加深 2.瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大 3.血压升高或Cushing反应 4.一侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退 5.颅内压监测显示颅内压升高
讨 治疗：（2）手术治疗
5.小脑出血。
论
5.1外科手术指征： 5.1.1 血肿超过 10ml ，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅 内高压 5.1.2脑疝患者 5.1.3合并梗阻性脑积水 5.1.4实际测得颅内压＞25mmHg≈340mmH2O。 5.2手术方法：幕下正中或旁正中入路，骨瓣开颅血肿清除术 术后处理：同基底节区脑出血
高血压脑出血教学查房 （Intracerebral Hemorrhage）
外科规培医师：
带教老师： 主治医师
上级医师：
查房主查：
主任医师
副主任医师
查房病种：高血压脑出血 床位号： 13床 患者姓名： 查房重点：高血压脑出血的诊治流程 查房难点：脑出血的诊断及治疗 注意事项：注意对患者的人文关怀，在病房保持 安静
论
依据： 56 岁，男性，突发左侧肢体力弱伴口齿不清 3 小时余，入院颅脑 CT示右侧基底节区脑出血。 2、低钾血症 依据：入院时急诊系列示血钾3.43mmol/L，诊断成立。
3、高血压病2级 很高危
依据：高血压病史 7 年，血压最高时 170/90mmHg ，自服拉西地平治疗， 未规律服药，平时血压略偏高。患者合并糖尿病，并出现高血压脑出血。
讨 治疗：（1）保守治疗
论
首要原则：保持安静，稳定血压，防止继续出血；根据情 况，适当降颅内压，防止脑水肿，维持水电解质、血糖、 体温平衡；加强呼吸道管理及护理，预防及防止颅内及全 身并发症。 1.控制血压：应用静脉降压、口服降压药物。（收缩压控 制在140mmHg以下） 2.降低颅内压，控制脑水肿：抬高床头30°；应用必要的 镇静剂；脱水药物的应用。 3. 血糖管理：无论是否有糖尿病，入院时高血糖均预示 ICH患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导 致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。故应监测血 糖，控制血糖在正常范围内。
辅助检查

辅助检查
辅助检查
辅助检查
2018.7.27 2时 CT（入院时）
2018.7.27 11时 CT
2018.7.27 11时 颅脑CTA
2018.8.2 颅脑CT
讨
论
1.点评病历书写优缺点 2.总结该病例病史特点
讨
病例特点 男性，56岁
论
突发左侧肢体力弱伴口齿不清 3 小时余。既往明确诊断为高血
病 史
患者信息:XX，男性，56岁，汉族 主诉：突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余 现病史：患者于 2018 年 7 月 27 日 00 时 20 分左右突然诉左侧肢体 麻木无力，无法控制身体，之后很快出现口齿不清，对答正确， 无明显头痛头晕。无恶心呕吐，无大小便失禁，无抽搐。之后 因家属无法移动家属，遂拨打 120 ，送至我院急诊。途中曾测 血压偏高（具体不详），来院后测血压144/89mmHg。急查头颅

病因&发病机制
2. 发病机制
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高)

CT动态监测发现, 脑出血分两型:
稳定型--血肿形态规则, 密度均一 活动型--形态不规则, 密度不均

多发性脑出血多见于

淀粉样血管病\血液病\脑肿瘤

出血48h后进入脑水肿高峰期
病理
目前口服二甲双胍（未规律服药），血糖控制情况不详。
个人史：吸烟史30年，每日20支，现未戒烟。无饮酒史。 婚姻史：29岁结婚，育1子，体健 家族史：父亲因“脑溢血”去世，母亲患有糖尿病，1个哥哥， 2个弟弟均有糖尿病，否认家族中有传染病及遗传性疾病。
体格检查
基本生命征： T ： 36.9℃； P ： 77 次 / 分； R： 20 次 / 分； BP ： 141/85mmHg 。
神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，格拉斯哥评 分13分（睁眼3言语4运动6）。双侧瞳孔等大，左： 右=3:3mm，对光反射存在，额纹对称，眼裂无增宽 无闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，听力粗侧正常，余 颅神经检查不能配合。左侧面部、躯体浅感觉减退， 右侧正常。左侧肢体肌张力降低，肌力1级，右侧肢 体可遵嘱活动，肌力5级。左侧腱反射（+），右侧 腱反射（++）。巴氏征左侧阳性，右侧阴性。颈软 无抵抗，脑膜刺激征未引出。共济运动无法配合。
压病，未规律服药，血压最高时 170/90mmHg, 血压控制情况差。
2型糖尿病病史5年，未规律服用二甲双胍片 血糖控制不详 入院查体： BP: 141/85mmHg 神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流 利，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部、躯体浅感觉减退，左侧肢体 肌张力降低，肌力1级，左侧腱反射（+），巴氏征左侧阳性。
讨 论
4. 主要诊断的鉴别诊断
讨 论
鉴别诊断
颅内动脉瘤破裂出血：前交通动脉瘤可形成单侧或双测额 叶内侧血肿，大脑中动脉瘤可破入额叶或颞叶内，也可在 外囊或外侧裂间形成血肿。 脑血管淀粉样变：其发生与年龄有关，年龄越大发病率越 高。多引起皮质下白质出血，最常见于额叶、顶叶和颞叶， 而不累及基底节区。 脑血管畸形：出血多位于皮质下，也可在脑实质深部、脑 室内、脑室旁形成脑内血肿，多见于青少年或青壮年。
讨 治疗：（1）保守治疗
论
4.止血药：出血8h 内可适当应用，一般不超过 48h；凝血 功能正常的患者，一般不建议常规使用。 5.抗血管痉挛：合并蛛网膜下腔出血者，可使用钙离子通 道拮抗剂（尼莫地平）。 6.激素治疗：存在争议，若影像学表现明显水肿，可考虑 短期激素治疗。 7.呼吸道管理：意识障碍重者，可考虑气管插管或气管切 开。考虑肺部感染者，早期痰培养及药敏，选用有效抗生 素治疗。 8.神经保护剂：有报道显示，神经保护剂是安全、可耐受 的对预后有改善。

注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿

讨
论
高血压脑出血诊断要点（需达到以下全部标准）
1.有确切的高血压病史； 2.典型的出血部位；（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、 小脑半球）； 3.DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病
4.早期（72小时内）或晚期（血肿消失3周ຫໍສະໝຸດ Baidu）增强MRI检
查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病 5.排除各种凝血功能障碍性疾病
幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝 幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝


脑疝是脑出血最常见的直接死因
临床表现
1. 高血压性脑出血常发生于50~60岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰
讨 治疗：（2）手术治疗
论
主要目标：及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高 压及脑疝、挽救患者生命，尽可能减少由血肿压迫导致的 继发性脑损伤及残疾。 1.基底节区脑出血。
1.1外科手术指征：颞叶沟回疝；CT、MRI等影像学检查有明显颅内压 升高表现（中线移位＞5mm，同侧脑室受压闭塞超过1/2，同侧脑池、 脑沟模糊消失）；实际测量颅内压＞25mmHg 1.2手术术式 开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术 神经内镜血肿清除术 立体定向骨孔血肿抽吸术
豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血
的好发部位42%, 外侧支称为出血动脉
高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各 10%
图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面
病理
血肿周围脑组织受压, 水肿明显,较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成
CT提示右侧基底节区脑出血。同时查生化提示血钾3.43mmol/L
病 史
现病史：血糖 7.67mmol/L. 心电图示窦性心律。为进一步 诊疗，请我科会诊后，以“脑出血”收住我科。发病以来， 患者神志嗜睡，精神欠佳，未进食，体力下降，无大小便。
病 史
既往史：高血压病史7年，血压最高时170/90mmHg，自服拉西 地平治疗，未规律服药，平时血压略偏高。2型糖尿病病史5年，
讨 治疗：（2）手术治疗
2.丘脑出血。

论
2.1外科手术指征：同基底节脑出血 2.2手术术式 各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血 脑室钻孔引流术：适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发颅内 高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。 术后处理：同基底节区脑出血
辅助检查
2. MRI检查
分辨4~5周的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象

辅助检查
3. 数字减影脑血管造影(DSA)
检出 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎

辅助检查
4. CSF检查
无CT检查条件 无颅内压增高表现

脑压增高 CSF洗肉水样
3.脑叶出血
同基底节区脑出血
4.脑室出血
4.1手术治疗适应证 4.1.1少量到中量出血，患者意识清楚，GCS＞8分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或持续腰大池引 流； 4.1.2出血量较大，超过侧脑室50%，GCS＜8分，合并梗阻性脑积水，行脑室钻孔外引流 4.1.3出血量较大，超过侧脑室75%甚至铸型，GCS＜8分，明显颅内压高者，需开颅手术直接清除脑 室内血肿 4.2术后处理：同基底节区出血
讨
病例特点 辅助检查：血常规、凝血正常
论
急诊系列：血钾3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。
糖化血红蛋白：7.1%
颅脑CT提示：右侧基底节区脑出血 复查颅脑CT及CTA：右侧基底节区脑出血；WILLIS环变异， 未见颅脑血管瘤样扩张。
讨
论
3、入院后主要诊断及依据？
讨
初步诊断： 1、右侧基底节区脑出血
讨 治疗：（1）保守治疗
论
9.体温控制：控制在正常范围，尚无确切证据支持低温治 疗。 10.预防应激性溃疡：应用PPI制剂预防应激性溃疡。 11.维持水电解质平衡：定期复查生化、离子； 12.抗癫痫治疗：出现癫痫患者需抗癫痫治疗，也有主张 幕上较大血肿及幕上手术患者需预防癫痫治疗。 13.下肢静脉血栓和肺栓塞预防：应鼓励患者尽早活动， 腿抬高，可联合应用弹力袜及肢体气压按摩装置预防下肢 静脉血栓及相关栓塞事件。