入院护理评估记录单

霍山县但家庙镇卫生院

入院护理评估记录单

姓名性别年龄科别（病区）床号住院号

一、一般资料

家庭社会情况：民族职业文化程度婚姻状况：未婚已婚离婚联系地址联系人及电话

入院日期年月日时入院方式：步行轮椅平车抱入其他

入院诊断

既往史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他

过敏史：无有：药物食物其他

二、护理评估

T 。ＣＰ次／分Ｒ次／分ＢＰｍｍＨｇ体重kg 神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

情绪：稳定烦躁紧张恐惧焦虑抑郁绝望

视力：正常视力缺失失明其他：听力：正常重听失聪其他：

沟通能力：正常沟通障碍失语沟通方式：语言文字手势代诉

理解能力：良好一般差

口腔黏膜：正常充血霉菌感染溃疡义齿：无有

皮肤：正常水肿黄疸苍白紫绀皮疹瘀斑瘙痒

压疮：无有，部位分期范围

四肢：正常偏瘫功能障碍下肢水肿其他

排泄情况：小便：正常失禁尿频尿急尿痛尿潴留尿管造口其他

大便：正常失禁便秘便血造口腹泻: 次／日，其他

ＡＤＬ评分：分Ｂｒａｄｅｎ评分：分Ｍｏｒｓｅ评分：分管道滑脱评分：分体型：正常肥胖消瘦恶液质

饮食：正常：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他，忌食

异常：食欲不振吞咽困难咀嚼困难恶心呕吐

生活习惯：吸烟：否是支／天，饮酒：否是两／天

睡眠：正常、入睡困难多梦易醒，每日睡眠小时药物辅助睡眠：无、有

家属态度：关心不关心过于关心无人照顾不配合

三、入院宣教：

床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间安全指导膳食安排心理疏导

禁止擅自外出其他

四、护理计划及措施

评估时间护士签名