ICU患者的谵妄
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Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain ， agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit ［ J ］ Crit Care Med，2013，41(1):263-306
谵妄危险因素
患者因素
促发因素
危险疾病因素
医源性因素
年龄（老年） 男性 酒精中毒 用违禁药品 抑郁 高血压 吸烟 视力听力障碍 载脂蛋白E4显性
酸中毒 贫血 发热 感染 脓毒症 代谢紊乱（Na Ca BUN） 甲亢 甲减 高血糖 低血糖 严重疾病 外科手术 血流动学不稳 营养不良（白蛋白﹤30）
制动（导管 约束） 机械通气 睡眠剥夺 镇静药 镇痛药 抗胆碱药 抗组胺药 利尿药 类固醇
CAM-ICU是2001年Ely等对意识模糊评估法(confusion assessment method，CAM) 进行改良后创制的，尤其针对气 管插管、机械通气及其他有 语言障碍的患者。作为目前ICU 医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，CAM-ICU已被译为 多种语言版本，在英国、 美国、荷兰、澳大利亚及捷克等多 个国家进行临床应用，被证 实是具备高间信度、易于应用、 耗时最少的评估工具，平均评估时间仅需2～5 min，经过培 训熟练后，甚至可达到1-2 min。
重要性— 危害性大
发病率高
死亡率高 预后不良
ICU非机械通气 20%~50%
ICU机械通气
70%~87%
谵妄1天 ↑10%
功能恢复差 各种并发症
认知功能障碍 创伤性精神病
焦虑 睡眠障碍
抑郁
认识谵妄 每日评估 早发现 早治疗 早康复！
Ely E W ，Shintani A ，T ruman B ，et al ．Delirium as a predictor of mortality in
刘尚昆，梅伟，张治国，等．重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒 期患者中使用的信效度分析[J]．护 理学杂志，2010，25(10)： 4-7．
ICDSC评判标准
评分项目
评分内容
A 无反应
1.意识变化水平 （如为A或B, 此时暂停评价）
B 对于加强的或重复的刺激有反应 C 对中轻度和中度刺激有反应 D 正常清醒 E 对正常刺激产生夸大反应
重症病人的谵妄
（Delirium）
湖州三院重症医学科 秦理
谵妄（delirium）一词由Hood于1870年首 先命名，是由多种因素引起的急性可逆的广泛 性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。 其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集 中，思维混乱或者意识水平下降。
临床常ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄 （ICU delirium ）
6
ICU谵妄发生的原因 疾病情况
ICU谵妄发生的原因 光线无变化
谵妄的危险因素
ICU内谵妄的发生与4个基本因素密切正相关： 既往罹患痴呆，高血压和／或酗酒史，入院时病情重(B)。 昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素(B)。 ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性
mechanically ventilated patients in the intensive care u ‐ nit［J］ ．JAM A ，2004，291 （14）：1753-1762 ．
7
重要性— 危害性大
谵妄是增加住院患者尤其是ICU患者病死率、延长ICU入住时间及住院 时间的独立危险因素，明显加重患者认知功能损害。Cavallaz-zi等［1］ 一项回顾性研究表明，机械通气合并谵妄的患者，短期内病死率及6个 月的病死率分别是未发生谵妄患者的2.5倍和3.2倍。
发病机制
不清楚 ：考虑与大脑尤其是额叶前部 氧化代谢降低关系密切
几种解释： （１）神经递质学说
（２）炎症反应学说
（３）细胞代谢学说
（４）应激反应学说
（５）遗传因素
Ely E W ，Girard T D ，Shintani A K ，et al ．Apolipoprotein E４ poly‐ mor phism as a genetic
predisposition to deliFra Baidu bibliotekium in critically ill pa ‐ tients［J］ ．Crit Care Med ，2007，35（1）
：112-117
4
临床表现-----谵妄分型
活动过多型（活跃型）约占30% 兴奋不安 喊叫 情绪不稳 拔管
活动过少型（安静型）约占24% 退缩 感情 贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交
2. 注意力不集中 3. 定向力
4. 幻觉-幻想性精神症状态 5. 精神运动性激越或者阻滞 6. 不恰当的语言和情绪 7. 睡眠-觉醒周期失调
8. 症状波动 总分（0-8分)
评分结果
0分 0分 1分 0分 1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分
1. 8个项目 2.每项存在与否评1分或0分
Bergeron N,Dubois MJ，Dumont M，et a1．Intensive Care Delirium Screening Checklist：evaluation of a new screening tool［J］ ． Intensive Care Med，2001，27(5)：859-864．
［1］ Cavallazzi R ，Saad M ，Marik P E ．Delirium in the ICU ：an overview ［J］ ．Ann Intensive Care ，2012,2(1):49. ［2］ Robinson T N ，Raeburn C D ，T ran Z V ，et al ．Motor subtypes of postoperative delirium in older adults ［J ］ ．Arch Surg ，2011,46(3):295-300.
Jacobi J，Fmser GL，coursin DB，et a1．clinical practice guidelines for the sustained use of sedadves and analgesics in the critically iu adult[J]．c五t care Med，2002，30(1)：119—141．
ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU）
1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 ＞90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -2~+4
听力视力障碍 痴呆 昏迷 — 不能评估
10
CAM-ICU的国外应用进展
ICDSC的国内应用进展
2010年，刘尚昆等根据国际药物经济学与结果研究 协会指南(ISPOR)，征得原文责任作者Skrobik的授 权后，对国际通用的ICDSC进行编译，制定出了中文 版ICDSC。
ICDSC亦能够在较短的时间内完成，加之其中的许多 评分项目都可在护士的常规护理过程中完成，所以 在ICU环境中实用性好。
谵妄的评估与监测
推荐对ICU成年患者常规监测谵妄(+1B)。 ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method
for the ICU，CAM—ICU)和重症监护谵妄筛查量表 (Intensive Care Delirimn Screening Checklist，ICDSC) 是ICU成年患者 谵妄监测最有效和可靠的工具(A)。 临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行的(B)。
ICU谵妄筛查表(ICDSC）
ICDSC的国外应用进展：ICDSC由Bergeron等纠于 2001 年创制的另一个专门由ICU医生和护士使用的谵妄评估 量表，便于对患者谵妄的状态和程度进行连续观察和 记录，已经被翻译为多种语言，经多中心大样本研究 证实， ICDSC是一种能够被纳入到日常护理工作中评 估ICU谵妄的良好工具，护士的早期评估能够能够减低 患者病情的持续和恶化程度。
3
2013年美国ICU成年患者 疼痛、躁动和谵妄处理指南
谵妄增加ICU成年患者的病死率(A)。 谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总
住院时间 (A)。 谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的
发生相关 (B)。
Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］Crit Care Med，2013，41(1):263-306
CAM—ICU的国内应用进展
2012年Wang等通过对 CAM．ICU简体中文版在宣武医院冠 心病监护病房、创伤重症监护病房、外科重症监护病房 及呼吸科重症监护病房的应用得出结论，认为其无论是 对机械通气还是停止机械通气的患者及各类ICU患者的评 估都具有很好的信度和效度，可行性好。
Wang C，wu Y，Yue P，et a1．Delirium assessment using Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit in Chinese critically ill patients［J］．J Crit Care，2013，28(3)：223-229．
流 66%~84%未被重视 混合型 约占46% 上述两型表现交替出现
（多数人认为1型多见 因为此型易受关注）
5
ICU谵妄发生的原因
1.个体因素
性别
年龄 性格
2. 环境因素
疾病情况 无家属陪护 环境封闭陌生 光线无变化
3. 心理因素
生命的威胁 对医疗过程的惧怕 全新而可怕的环境 自我控制能力的丧失
证据(B)。 苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因
素(B)。
Barr J ， Fraser GL ， Pulitlllo K ， et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］Crit Care Med， 2013，41(1):263-306
Scott P，Mcllveney F，Mallice M．Implementation of a validated delirium assessment tool in critically i11 adults［J］． Intensive Crit Care Nurs，2013，29(2)：96-102．
3.总分≥4分存在谵妄
ICU 谵妄筛选检查表( ConfusionAssessment Method for the Intensive CareUnit， CAM －ICU)
由 Ely 等根据美国精神病学学会第 4 版精神病的诊断和 统计手册 ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder －Ⅳ ， DSM －Ⅳ ) 的诊断标准对 CAM 进行改 良，供综合医院非精神科医护人员使用， 该诊断标准在 国际上被广泛应用， 并认为是诊断 ICU 谵妄的金标准， 该量表具有较高的敏感性和特异性，尤其适合于未经精 神病学专科培训的危重病医务工作者在床边使用 尽管对 某些 ICU 危重患者有一定的局限性， 近年来在 ICU内被 较多使用。
安静型谵妄患者因识别率低下，病死率较活动亢进型明显增加。 Robinson等［2］ 发现，择期术后入住ICU且发生谵妄的患者，６个月病 死率在安静型患者发生率为32％，而活动亢进型仅为8．7％ 。
谵妄明显增加住院费用。在美国，ICU机械通气合并谵妄的患者，平均 每年花费增加４亿～１６亿元 。
谵妄危险因素
患者因素
促发因素
危险疾病因素
医源性因素
年龄（老年） 男性 酒精中毒 用违禁药品 抑郁 高血压 吸烟 视力听力障碍 载脂蛋白E4显性
酸中毒 贫血 发热 感染 脓毒症 代谢紊乱（Na Ca BUN） 甲亢 甲减 高血糖 低血糖 严重疾病 外科手术 血流动学不稳 营养不良（白蛋白﹤30）
制动（导管 约束） 机械通气 睡眠剥夺 镇静药 镇痛药 抗胆碱药 抗组胺药 利尿药 类固醇
CAM-ICU是2001年Ely等对意识模糊评估法(confusion assessment method，CAM) 进行改良后创制的，尤其针对气 管插管、机械通气及其他有 语言障碍的患者。作为目前ICU 医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，CAM-ICU已被译为 多种语言版本，在英国、 美国、荷兰、澳大利亚及捷克等多 个国家进行临床应用，被证 实是具备高间信度、易于应用、 耗时最少的评估工具，平均评估时间仅需2～5 min，经过培 训熟练后，甚至可达到1-2 min。
重要性— 危害性大
发病率高
死亡率高 预后不良
ICU非机械通气 20%~50%
ICU机械通气
70%~87%
谵妄1天 ↑10%
功能恢复差 各种并发症
认知功能障碍 创伤性精神病
焦虑 睡眠障碍
抑郁
认识谵妄 每日评估 早发现 早治疗 早康复！
Ely E W ，Shintani A ，T ruman B ，et al ．Delirium as a predictor of mortality in
刘尚昆，梅伟，张治国，等．重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒 期患者中使用的信效度分析[J]．护 理学杂志，2010，25(10)： 4-7．
ICDSC评判标准
评分项目
评分内容
A 无反应
1.意识变化水平 （如为A或B, 此时暂停评价）
B 对于加强的或重复的刺激有反应 C 对中轻度和中度刺激有反应 D 正常清醒 E 对正常刺激产生夸大反应
重症病人的谵妄
（Delirium）
湖州三院重症医学科 秦理
谵妄（delirium）一词由Hood于1870年首 先命名，是由多种因素引起的急性可逆的广泛 性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。 其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集 中，思维混乱或者意识水平下降。
临床常ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄 （ICU delirium ）
6
ICU谵妄发生的原因 疾病情况
ICU谵妄发生的原因 光线无变化
谵妄的危险因素
ICU内谵妄的发生与4个基本因素密切正相关： 既往罹患痴呆，高血压和／或酗酒史，入院时病情重(B)。 昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素(B)。 ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性
mechanically ventilated patients in the intensive care u ‐ nit［J］ ．JAM A ，2004，291 （14）：1753-1762 ．
7
重要性— 危害性大
谵妄是增加住院患者尤其是ICU患者病死率、延长ICU入住时间及住院 时间的独立危险因素，明显加重患者认知功能损害。Cavallaz-zi等［1］ 一项回顾性研究表明，机械通气合并谵妄的患者，短期内病死率及6个 月的病死率分别是未发生谵妄患者的2.5倍和3.2倍。
发病机制
不清楚 ：考虑与大脑尤其是额叶前部 氧化代谢降低关系密切
几种解释： （１）神经递质学说
（２）炎症反应学说
（３）细胞代谢学说
（４）应激反应学说
（５）遗传因素
Ely E W ，Girard T D ，Shintani A K ，et al ．Apolipoprotein E４ poly‐ mor phism as a genetic
predisposition to deliFra Baidu bibliotekium in critically ill pa ‐ tients［J］ ．Crit Care Med ，2007，35（1）
：112-117
4
临床表现-----谵妄分型
活动过多型（活跃型）约占30% 兴奋不安 喊叫 情绪不稳 拔管
活动过少型（安静型）约占24% 退缩 感情 贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交
2. 注意力不集中 3. 定向力
4. 幻觉-幻想性精神症状态 5. 精神运动性激越或者阻滞 6. 不恰当的语言和情绪 7. 睡眠-觉醒周期失调
8. 症状波动 总分（0-8分)
评分结果
0分 0分 1分 0分 1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分
1. 8个项目 2.每项存在与否评1分或0分
Bergeron N,Dubois MJ，Dumont M，et a1．Intensive Care Delirium Screening Checklist：evaluation of a new screening tool［J］ ． Intensive Care Med，2001，27(5)：859-864．
［1］ Cavallazzi R ，Saad M ，Marik P E ．Delirium in the ICU ：an overview ［J］ ．Ann Intensive Care ，2012,2(1):49. ［2］ Robinson T N ，Raeburn C D ，T ran Z V ，et al ．Motor subtypes of postoperative delirium in older adults ［J ］ ．Arch Surg ，2011,46(3):295-300.
Jacobi J，Fmser GL，coursin DB，et a1．clinical practice guidelines for the sustained use of sedadves and analgesics in the critically iu adult[J]．c五t care Med，2002，30(1)：119—141．
ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU）
1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 ＞90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -2~+4
听力视力障碍 痴呆 昏迷 — 不能评估
10
CAM-ICU的国外应用进展
ICDSC的国内应用进展
2010年，刘尚昆等根据国际药物经济学与结果研究 协会指南(ISPOR)，征得原文责任作者Skrobik的授 权后，对国际通用的ICDSC进行编译，制定出了中文 版ICDSC。
ICDSC亦能够在较短的时间内完成，加之其中的许多 评分项目都可在护士的常规护理过程中完成，所以 在ICU环境中实用性好。
谵妄的评估与监测
推荐对ICU成年患者常规监测谵妄(+1B)。 ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method
for the ICU，CAM—ICU)和重症监护谵妄筛查量表 (Intensive Care Delirimn Screening Checklist，ICDSC) 是ICU成年患者 谵妄监测最有效和可靠的工具(A)。 临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行的(B)。
ICU谵妄筛查表(ICDSC）
ICDSC的国外应用进展：ICDSC由Bergeron等纠于 2001 年创制的另一个专门由ICU医生和护士使用的谵妄评估 量表，便于对患者谵妄的状态和程度进行连续观察和 记录，已经被翻译为多种语言，经多中心大样本研究 证实， ICDSC是一种能够被纳入到日常护理工作中评 估ICU谵妄的良好工具，护士的早期评估能够能够减低 患者病情的持续和恶化程度。
3
2013年美国ICU成年患者 疼痛、躁动和谵妄处理指南
谵妄增加ICU成年患者的病死率(A)。 谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总
住院时间 (A)。 谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的
发生相关 (B)。
Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］Crit Care Med，2013，41(1):263-306
CAM—ICU的国内应用进展
2012年Wang等通过对 CAM．ICU简体中文版在宣武医院冠 心病监护病房、创伤重症监护病房、外科重症监护病房 及呼吸科重症监护病房的应用得出结论，认为其无论是 对机械通气还是停止机械通气的患者及各类ICU患者的评 估都具有很好的信度和效度，可行性好。
Wang C，wu Y，Yue P，et a1．Delirium assessment using Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit in Chinese critically ill patients［J］．J Crit Care，2013，28(3)：223-229．
流 66%~84%未被重视 混合型 约占46% 上述两型表现交替出现
（多数人认为1型多见 因为此型易受关注）
5
ICU谵妄发生的原因
1.个体因素
性别
年龄 性格
2. 环境因素
疾病情况 无家属陪护 环境封闭陌生 光线无变化
3. 心理因素
生命的威胁 对医疗过程的惧怕 全新而可怕的环境 自我控制能力的丧失
证据(B)。 苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因
素(B)。
Barr J ， Fraser GL ， Pulitlllo K ， et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］Crit Care Med， 2013，41(1):263-306
Scott P，Mcllveney F，Mallice M．Implementation of a validated delirium assessment tool in critically i11 adults［J］． Intensive Crit Care Nurs，2013，29(2)：96-102．
3.总分≥4分存在谵妄
ICU 谵妄筛选检查表( ConfusionAssessment Method for the Intensive CareUnit， CAM －ICU)
由 Ely 等根据美国精神病学学会第 4 版精神病的诊断和 统计手册 ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder －Ⅳ ， DSM －Ⅳ ) 的诊断标准对 CAM 进行改 良，供综合医院非精神科医护人员使用， 该诊断标准在 国际上被广泛应用， 并认为是诊断 ICU 谵妄的金标准， 该量表具有较高的敏感性和特异性，尤其适合于未经精 神病学专科培训的危重病医务工作者在床边使用 尽管对 某些 ICU 危重患者有一定的局限性， 近年来在 ICU内被 较多使用。
安静型谵妄患者因识别率低下，病死率较活动亢进型明显增加。 Robinson等［2］ 发现，择期术后入住ICU且发生谵妄的患者，６个月病 死率在安静型患者发生率为32％，而活动亢进型仅为8．7％ 。
谵妄明显增加住院费用。在美国，ICU机械通气合并谵妄的患者，平均 每年花费增加４亿～１６亿元 。