新版护理文书规范

珠海市第二人民医院

护理文书规范（2012年6月18日修订）为了加强我院护理文书的管理工作，规范临床护士行为，提高护理文书书写质量和效率，根据“卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知”，特制定本规范。

体温单的书写内容与格式

体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用12小时制记录，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、病区、床号、入院日期、住院号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数、产后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2012-01-11）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如01-11），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例如“1/4”(1代表

第二次手术第一天，4代表第一次手术第4天)；例如“1/4/10”（1代表第三次手术第一天，4代表第二次手术第四天，10代表第一次手术第十天）以些类推。

（四）产后天数：自生产次日开始计数，连续书写14天。

（五）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1.体温。

（1）40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按12小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X 分”的方式表述。

（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

（3）每小格为℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）如体温低于35℃时，则在35℃以下用黑（蓝）笔写“不升”。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单

格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式护理记录单”中。

（6）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34～35℃之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。

（7）测量频次：入院时体温正常每天测体温1次；手术（分娩）后3天（从术前7Pm当晚开始至术后72小时）每天测量体温3次（7Am ,3Pm,11Pm）；危重患者、早产儿及体温不升患者需密切观察体温变化，每4小时监测一次体温；37.5℃-37.9℃的发热患者每天监测4次体温（7Am,11Am,3Pm,7Pm）；38.0℃以上发热患者每4小时监测一次体温，体温正常24小时后按常规测量；采取降温措施30min后需重测体温。

2.脉搏。

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连，若脉搏率在粗线不必连接。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

（3）脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果。以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连。相邻的脉搏与心

率间不连线。

（4）心率超过180次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在“表格式护理记录单”中。

（5）测量频次：同“体温”。

3.呼吸。

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下错开记录，第1次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸用以○R表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画○R。

（4）测量频次：同“体温”。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高、皮试、其他等需观察和记录的内容。

1.血压。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。如无特殊情况，住院患者应每周测量血压1次。

（2）记录方式：收缩压/舒展压（130/80）。

（3）单位：毫米汞柱（mmHg）。

2.入量。

（1）记录频次：遵医嘱记录，应当将前一日24小时总入

量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。

3.出量。

（1）记录频次：遵医嘱记录，应当将前一日24小时“尿量”、“引流量”、“其它”、“总计”记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。排出量记录要求准确。不足24小时的按实际时数记录，方式为小时数：尿量，如8h：60；尿失禁用“﹡”表示, 留置尿管用“/c”表示

（2）单位：毫升（ml）。

4.大便。

（1）记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（入院当天也要求填写）

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁。“☆”表示人工肛门。

（3）单位：次/日。

5.体重。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。如无特殊情况，住院患者

每周测量体重1次。

（2）特殊情况：所有因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内均填写“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。

6.身高。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。

（2）单位：厘米（cm）。

7.皮试。如患者药物过敏，可用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“﹢”表示。

8.住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码。

首次护理记录单、表格式护理记录单填写说明

一、首次护理记录单填写说明：

（一）首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成，要求填写无漏项。

（二）一般资料：“年龄”为实足年龄，“诊断”是门急诊医生在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（三）护理评估：凡栏目前面有“□”应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。如：