肢体康复首次病程记录

首次病程记录

2016年7月22日11:00

王林生男 36岁因“右膝关节内固定术后1月余”入院，其病史特点如下：

1、患者男36岁起病急病程短

2、患者1月前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被急救送入荫田医院外科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2016年6月18日10:00在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗好转出院。后因右膝关节较前疼痛、略红、肿胀遂于今日8:00入我康复科治疗。

3、既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。

4、查体：T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg 患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，心肺听诊阴性；右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。

5、辅助检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位

中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。三：病性：实证四：病位：右膝关节

中医鉴别诊断：

痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。

西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后

依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关节疼痛、略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位。

初步诊断：

中医：气滞血瘀

西医：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后

病例分型：B型

诊疗计划：

治则治法：活血化瘀，行气止痛

1、方药：当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g 乳没各10g 地龙10g 元胡10g

续断30g 土鳖虫10g 甘草3g 骨碎补15g

2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷，一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程

3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗

4、膝关节骨折后康复训练

5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适当运动。

医师签名：

2016.07.23 9:00上级医师查房记录

今随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，王林生男 36岁因“右膝关节内固定术后1月余”入院。查体：LT36.8℃，BP120/80mmHg，患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，心肺听诊阴性；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。申玉梅主治医师分析：患者因“右膝关节内固定术后1月余”入院，辅助检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位。认为中医：气滞血瘀；西医：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后。诊断明确 B超、二便常规、肾功能、电解质生化、TCD、等回报无异常。指示予以活血化瘀，行气止痛。中药及配合西药及针炙治疗。张小军主治医师认同上述诊断指示予以中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗及膝关节骨折后康复训练并密切观察病情变化，遵上级医师执行嘱家属帮患者康复训练。

医师签名：

2016.7.24 9:20

今日查房，患者诉右侧右膝关节疼痛较前减轻，右肢能轻度活动。睡眠饮食可二便正常。查体：神志清楚，舌质青紫，苔白腻、脉涩双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛。治疗同上继观。

医师签名：

2016.7.26 9:00

今日查房，患者诉右侧右膝关节疼痛较前明显减轻，右肢能适度活动。睡眠饮食可二便正常。查体：神志清楚，舌质红，苔白腻、脉涩双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，右膝关节无肿胀，局部皮色微红、扪之皮温不高，右浮髌试验（一），右膝关节活动度较前明显改善，右膝单腿直立试验（+），并伴运动轻度疼痛。治疗同上继观。

医师签名：

2016.7.28 9:00

今日查房，患者诉右侧右膝关节疼痛较前减轻，右肢能活动。睡眠饮食可二便正常。查体：神志清楚，舌质红，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，右膝关节略肿胀，局部皮色不红、扪之皮温不高，右浮髌试验（一），右膝关节活动度好转，右膝单腿直立试验（一），并伴运动轻度疼痛。患者及家属要求带药回家巩固治疗，考虑患者病情稳定予以带药出院。查看病人后拟方如下：当归透骨汤：当归、透骨草、赤药、天仙藤各15克，蒲公英、苏木、紫花地丁各12克，没药、白芨、刘寄奴、生蒲黄、红花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10克，15付每日1付,水煎分早.中.晚服。出院嘱：加强营养，高钙饮食。注意按时服药巩固治疗，加强功能锻炼，不适随诊。

医师签名：