营养支持监测与效果评估

营养支持监测与效果评估

侯静

ICU临床营养应用培训班"营养支持监测目的"临床指标

"实验室指标

"EN评估

目的

•安全‐防止并发症•效果‐评价疗效

目标

•患者PN →EN or 正常饮食

•提供充足的营养支持，维持良好的营养状态

•最少的并发症

临床指标

•体征•体重•功能•液体平衡实验室指标

•氮平衡

•蛋白质

•电解质

•肝功能

•血糖

•血脂

•维生素、脂肪酸

•微量元素

•免疫学指标

•胆囊B超

临床体征

•生命体征

–T、R、HR、BP

–注意TPN时病人的体温，及时发现感染

并发症

–脂肪乳输注过快

•水肿或脱水征象

•全身体格检查：心、肺、腹部

临床指标‐体重

•评价患者营养状态，估算营养需要量的重要指标

•短期内的体重变化反映了饥饿与严重应激代谢的变化和体内过度水合。营养需要量应考虑理想体重和患病前体重，在临床中动态测定。

人体测量

•三头肌皮皱厚度：身体脂肪含量•中臂肌肉周径：身体肌肉

上臂肌围=上臂围‐3.14×三头肌皮皱厚度

•受年龄、水分、运动影响

液体平衡

•每日监测体重

•出入量

–尿量、胃肠减压、汗液、肠瘘、引流液

–营养液以外的液体入量

临床指标–功能

•握力测定：肌肉力量

–握力测验，判断握力强度。应

考虑到患者的年龄、性别、体质、

从事的工作不同对其可能产生的

影响，通常动态监测。

•呼气峰流速：呼吸肌力量

–吹气试验，让患者深吸气后吹气，正常情况下

可将纸条吹里嘴唇10cm以上，但呼吸肌功能严

重受损是患者将无法将其吹动。

rating* males (kg) females (kg)

excellent > 64 > 38

very good 56‐64 34‐38

above average 52‐56 30‐34

average 48‐52 26‐30

below average 44‐48 22‐26

poor 40‐44 20‐22

very poor < 40 < 20

握力评级

实验室‐氮平衡

•凯氏（Kjeldahl）法

•Antek法

•24小时尿素氮测定

尿氮丢失量=尿尿素氮×1.2

mmol×0.028 = g

凯氏定氮仪

ANTEK9000 series •收集24小时尿液

•尿氮占总氮的85%、尿氮主要以尿素形式排出

不足：

•氮平衡可能与蛋白质摄入量无关：肾衰•胸腹水、胃液、引流液

蛋白标记物

项目半衰期(d)正常值适用范围

白蛋白(ALB)2030‐45g/L 半衰期长，不适于

效果评估

转铁蛋白

(TRF)

82‐3.6g/L受铁剂影响

前白蛋白(PAB)320‐40mg/dl适于监测营养支

持效果

视黄醇结

合蛋白(RBP)0.555‐69mg/L费用高，受肾功

能和维生素A 影响

•血常规：每周1‐2次，感染存在时及时检

查

–贫血分类，结合维生素B12 ，叶酸，铁蛋白

–淋巴细胞计数

•血气分析：酸碱紊乱情况。每周2次血糖

•严密监测、控制血糖已成为危重症患者营养支持的组成部分

•开始时1‐2小时测定一次，平稳后延长监测间隔•电解质

–K、Na、CL、Mg、Ca、P

–通常每日测定，稳定后每周2次。•微量元素与维生素：不作为常规检测

•肝功能

–ALT、AST、BIL、AKP、γ‐GT、CHE等

–每周1‐2次

–长期接受TPN治疗的危重患者尤其应注意肝功能的监测，包括凝血、PTA

血脂

•TG、CHO、LDL‐CH、HDL ‐CH

•使用脂肪乳患者，检测血脂廓清，评价输注脂肪乳剂是否被利用，特别是高脂血症、肝功能障碍、低白蛋白血症和胆红素代谢异常等情况下。•每周1‐2次

•血清氨基酸分析：谷氨酰胺

–多用于临床研究，可每周一次，或不定期。不作为常规

•血清脂肪酸测定：必需脂肪酸，同上

胆囊B 超

•TPN期间可每周检测一次，主要目的检查胆囊容积、胆汁稠度、胆泥形成等，结合相关生化检查，评估肝胆系统损害，是否存在淤胆。

•尿电解质

–尿Na、K含量测定，每日一次，尤其对电解质异常、肾功能异常、水盐代谢的患

者。

免疫学指标

项目临床意义

淋巴细胞计数20‐40%，1.5‐4.0k/ μL，平均2750cells/μL ，< 1.5 ×109/L 营养不良。应激、sepsis、药物、感染影响淋巴细胞计数

T淋巴细胞计数

CD3+

T淋巴细胞约占循环中淋巴细胞的75‐80%，营养不良时绝对值

和分类减少。补充营养后可以逆转。动态T淋巴细胞计数可以

监测营养不良和营养补充效果。

CD4、CD8CD4+T淋巴细胞‐T help；CD8 +T淋巴细胞–cytotoxic T

HLA‐DR单核细胞MHC‐II分子

免疫球蛋白

IgG：含量最多，分布最广，作用：结合、中和毒素

IgA：外分泌系统的抗体，一直细胞与粘膜上皮的粘附

IgM：主要存在于血管内，对细菌进行调理或补体协同杀伤

细菌（IgG，IgM）

在营养不良、感染、肿瘤等疾病状态下，可导致合成减少，

应答能力下降，导致机体对致病微生物的抗病能力下降