小便不利辩证与方药浅析

小便不利辩证与方药浅析

内容摘要：《伤寒论》对小便不利的诸多病因病机及对应方药给予了全面详细深刻的论述，对现实临床运用具有重要的指导意义。本文将从六经辨证入手，对各经小便不利典型症状病机及所属方药进行简要归纳总结。

【关键词】伤寒论；小便不利；内涵；病机辨析；主要症状；方药分析

一、小便不利的内涵

《伤寒论》中的小便不利，不单单指：排尿困难，尿量减少，小便闭塞不通的症状；还包括：小便总量减少；小便次数增多或减少；小便色质出现黄、赤、浊、石的变化；小便时伴有溺时疼痛、灼热、小腹拘急、滴沥滞涩或闭塞不通等；并且小便不利常见于水肿、癃闭、淋浊，外感热病热甚伤津等疾病的过程中。

二、太阳病之小便不利

主要见于太阳蓄水证。太阳蓄水证的病因病机是太阳病汗不得法，表邪循经入腑，随之引起膀胱的气化不利，津液循行障碍，导致尿液潴留。尿液蓄积在膀胱中，小腹按之硬满，难受异常，名之曰“太阳蓄水证”。

太阳蓄水证的主要辨证要点：

①小便不利：源于表邪随经入腑，膀胱气化失职所致；

②少腹硬满而胀急：由于水邪停于太阳之腑，膀胱居于下焦所致；

③消渴（饮不解渴）：口渴并非机内津液不足，而是由于水饮内阻，津液不能上承所致；

④脉浮、微热：太阳表证未解之状。

太阳蓄水证治疗思路：根据病因所得，太阳蓄水证是表里同病，且以里之膀胱气化不利为主，所以，治疗时应以通阳化气利水为主，兼解表。

五苓散方药分析：五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。其中，猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术健脾气，助运化湿；桂枝辛温，可以通阳化气行水，并兼解表。五味和用，外解表邪，内通水腑，助膀胱气化，给水以出路。

二、阳明病之小便不利

主要见于猪苓汤证。阳明病小便不利的病因病机主要是“热”，阳热证误下后，导致阳虚

有热，水液内停，水热互结从而出现水气不利。这时小便不利主要特征是“尿频、尿急、尿痛”，但不像五苓散证那样膨满憋胀。阳明经是以燥气为主，燥极生热，故以尿路热痛为主。

猪苓汤证主要辨证要点：

①脉浮发热：阳明病热盛于外所致；

②欲渴饮水：阴液耗伤导致，但需要注意的是此时热虽未除，但热已不盛，津液损伤不是太过，故只见消渴饮水；

③小便不利：水饮内停。

猪苓汤证治疗思路：以清热滋阴利水为主。

猪苓汤方药分析：猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成。猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄以利水；滑石甘寒，既能清热，又能利水；阿胶血肉有情之品，咸寒润下，育阴清热，对伤阴有热者尤佳。

三、少阳病之小便不利

主要见于少阳病主证小柴胡汤证，少阳转阳明病柴胡加龙骨牡蛎汤证，少阳转太阴病柴胡桂枝干姜汤证。其病因病机主要是：少阳主枢，足少阳胆经有疏泄之功，而手少阳三焦经更是水液运行的通道，故邪犯少阳，胆火上炎，枢机不利会引起三焦决渎失职，水饮内结，气化不行，津液不下行则小便不利。

少阳病小便不利辨证要点：（以柴胡桂枝干姜汤为例）

①小便不利：水饮互结，气化不利，津液不能下行引起；

②渴而不呕：津液不能上奉则口渴；胃气尚和，病在胸胁则不呕；

③头汗出：水饮与邪热郁结于里，不能外达而上冲所致

柴胡桂枝干姜汤治疗思路：和解少阳，温化水饮。

柴胡桂枝干姜汤方药分析：柴胡桂枝干姜汤即小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎而成。柴胡、黄芩合用，清解少阳之热；不呕，去半夏、生姜；胸胁满微结，水饮内结，故去人参、大枣之壅滞，加瓜蒌根、牡蛎逐饮开结；桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮；甘草调和诸药。此方温寒并用，攻补兼施，既可和解枢机，又可宣化寒饮。

四、少阴病的小便不利

少阴病分热化证、寒化证，外加气机郁滞的四逆散证。热化证即猪苓汤证，其病机与阳明病相类，但彼时病实，此时病虚，其伴见症为下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠，但必具小

便不利始可用之。少阴寒化证，更为常见。

少阳寒化证的病因病机：少阴心肾，为人身之大主，尤其肾为先天之本，元阴元阳居所。若阳气虚衰，气化无权，寒湿凝滞则小便不利。本证来得缓、病重，所以少阴寒化证可视为太阳蓄水证的重证、寒证、虚证，是五苓散证进一步发展而来的。

寒化证的辨证要点：

①尿频：总觉得有尿意，每次的量可以很少，也可以很多，色清，或混浊；

②排尿困难：点滴而下，甚至出现尿闭。

③反复发作的泌尿系感染：发作时也有尿路刺激症状，但大体上说不是很重，也可见尿黄赤，但从四诊来看呢，没有三阳病的指征，反而有精神萎靡、脉细弱、口淡不渴等阴寒之象。

少阳寒化证主要用真武汤、四逆汤加茯苓、附子理中汤等治之。

少阳寒化证治疗思路：温阳化气行水。

少阳寒化证方药分析：（以真武汤证为例）真武汤方由炮附子、芍药、茯苓、白术和生姜组成。方中炮附子温振少阴阳气，肾阳复则下焦气化启动，自能蒸腾水邪，使水有所主；白术苦温燥湿，健脾制水，使水有所制；茯苓淡渗利水，辅佐白术健脾，脾机运转，则水湿下渗；生姜宣散水气，助附子布阳；芍药活血脉、利小便，并兼制姜、附燥烈之性。

五、厥阴病的小便不利

厥阴病的病机为虚实寒热错杂，典型的厥阴病以元气虚衰为基础，或挟瘀血，或伴水饮，寒热对峙。由于厥阴病之复杂，故不可限于一方一法，故以肾气丸为例。《金匮》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此证之病机是肾气虚衰、瘀血水饮为病，盖血不利则为水。《金匮•虚劳病篇》中“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳之使然。”此证之小便不利，大致与少阴寒化证相类，只是病情更为复杂些而已。

综上可见，《伤寒论》治疗小便不利证，涉及面广，内容极为丰富。就水饮停滞的部位而言，有在上、在中、在下之别；病因有外感、内伤，误治伤正之异；病变性质有寒、热、虚、实之分；治法有解表化饮，健脾利水，清热利湿，温中健脾，疏利三焦，温阳祛寒，涩肠固脱，禁利生津等法的不同，这充分体现了中医学治病求本的关键在于审证求因、重在辨证，而非见头医头的辨“症”论治。