阻生牙及埋伏牙拔除术术前知情同意书

牙拔除术术前知情同意书

依据有关规定，执业医师在实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告之如下：

一、禁忌症：

严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在急性感染病灶；

严重血液疾病；手术部位感染等。

二、医疗风险：

1、因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外。

2、术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术。

3、术后反应性肿胀或血肿，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞症

状，需进一步治疗。

4、术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗。

5、牙拔除时有可能影响邻牙或对颌牙，如牙齿松动、脱落、损伤等。

6、上颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常，牙齿或断根可能进入上颌窦，需进一步手术

取出，术后可能形成上颌窦瘘，需进一步手术治疗。

7、下颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常或炎性黏连，可能损伤下牙槽神经血管束或舌

神经，出现下唇麻木或舌麻木等症状；牙齿或牙根进入邻间隙（如翼下颌间隙等），需手术取出。

8、可能诱发颞下颌关节疾病（出现如张口困难、弹响、疼痛等症状），需进一步治疗。

9、拔牙创腔可能并发干槽症（以疼痛为主），需进一步治疗，创口延期愈合。

三、注意事项：

1、就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力较弱

的就医者应由监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若术后有异常（如局部明显肿胀，出

血等），应尽快来院就诊，以便及时处理。

3、就医者如有手术禁忌症、以及患有全身其他系统慢性疾病等特殊情况或术前服用药

物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师。若隐瞒

病史导致出现不良后果，由就医方负责。

4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、影像检查等。

5、手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期。

6、患者需自行保管病例卡、X线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于口腔颌面部手术的禁忌症、医疗风险、注意事项已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名：

医师签名：

上海市第一人民医院松江分院

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