血栓弹力图的临床应用(医院)(全)

国内外相关指南
国内外相关指南
肝素酶杯检测原理（术中/术后检测）
肝素酶杯即在杯子中加入肝素酶I， 能消除残留于血液中肝素的影响， 相较普通杯的凝血时间有所缩短。 将普通杯弹力图曲线和肝素酶杯弹 力图曲线叠加，如果肝素杯的血凝 时间比普通杯血凝时间短，则说明 血样中有少量肝素残留。
培训演讲
CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在
EF 66% 心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常 冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄 诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行PCI治疗，术后服用常规剂量阿司匹林
和氯吡格雷
案例4—抗血小板药物药效的监测与评估
服药7天后检测抗血小板药物药效—— AA抑制率
案例4—抗血小板药物药效的监测与评估
检测结果：
无肝素残留，凝血功能 正常
案例4—抗血小板药物药效的监测与评估
患者：男性，53岁 病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右 主诉：饭后突发气短、胸憋、拌心悸，连续3次，服用速效救心丸后30分
钟缓解，自发病以来，精神和食欲未见异常，大小便正常 ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低，
组别 抗凝药物 促凝剂
名字
华法令
普通肝素 低分子肝素 比伐卢定 重组水蛭素 阿加曲班
冷沉淀
凝血酶原复合物 鱼精蛋白等
作用 阻断肝脏产生凝血 因子
阻断凝血酶产生
阻断凝血酶作用
补充缺失/消耗的 凝血因子 增加凝血酶作用 中和肝素作用
对CMFS的影响 R值增加 R值减小
肝素化：
肝素过量：
Baidu Nhomakorabea
无肝素残留：
R 值 CKH < CK 提示有肝素存在
R 值 CKH < CK,且 RCK>20 或RCK>=2RCKH 提示肝素过量
R 值 CKH = CK 提示没有肝素存在 （或未起效）
主要内容
血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用
——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响
1.测定各类抗血小板药物的疗效 2.评估再缺血事件的几率（普通杯和ADP杯的功能） 3.评估纤维蛋白原活性
主要内容
血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用
——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响
普通杯检测原理（术前术中）
采用枸橼酸钠抗凝全血，枸橼酸钠 能够络合血液中的钙离子，补充适量 钙离子并加入促进剂后能使抗凝血液 凝固，通过检测血块形成的时间和强 度等，从而判断人的凝血全貌。
患者6月4日输血情况： 红细胞：17.5U 血浆：1950ml 冷沉淀：27.5U 血小板：10U
患者经过介入止血治疗后，6 月5日输血情况： 红细胞：10U 血浆：750ml 冷沉淀：9.75U 血小板：15U
实例二、普通杯的抗纤溶治疗（宣武医院麻醉科）
患者：男性，73岁 病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右 ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低， 心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常 冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄，狭窄分别为70%和75% 诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行CABG术。
案例3—不明原因出血的诊断和治疗
患者：男性，57岁，肾内科 诊断：慢性肾功能不全 临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血 未进行抗凝治疗
凝血检测结果：
APTT：40.2S PT:12.4S TT:22S FIB:4.05g/L PLT:165×109/L
已进行的输血治疗： 输注红细胞 6U 输注新鲜冰冻血浆 1200mL 输注单采血小板 2U 血液成分输注治疗后出血症状未改善
2011年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物
AA抑制率
ADP抑制率
15.5%
17.8% 12%
46.9%
28.0%
42.2%
通过对某医院43例抗血小板药表现低效和抵抗，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患 近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件的综合统计率高达79%。
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
35
案例1—先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备
术前 普通杯测试： R、K值延长， MA和a角度 均偏低。 提示该患者 凝血功能仍 未达到正常 水平。 遂给予冷凝 蛋白质治疗
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。
实例—大量输血案例分析(湘潭中心医院)

患者6月2日输血情况： 红细胞：28U 血浆：3750ml 冷沉淀：22.75U 血小板：10U
患者6月3日输血情况： 红细胞：16.5U 血浆：2150ml 冷沉淀：14U 血小板：19U
难以评估 凝血全貌
目前CFMS实验种类和主要用途
种类
普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板杯检测
主要作用
1.评估凝血全貌，判断凝血状态 2.指导各种成分输血 3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、 重组VII因子等 5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生
1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效 2.评估中和肝素后的效果 3.判断肝素抵抗
培训演讲
凝血因子缺乏
低纤维蛋白原水平
判断病人的低凝状态
临床表现：出血或者具有出血的风险 指导意义：围手术期及时干预，防止
大出血
低血小板或功能不良
高血小板活性高凝
高凝血因子活性高凝
判断病人的高凝状态
临床表现：血栓或者具有血栓的风险 指导意义：提前干预，防止血栓事件
的发生，避免二次手术
高凝血因子和高血小板活性高凝
CFMSTM血小板聚集功能检测试剂盒
两种血小板检测试剂盒所测药物种类
ADP激活途径：
Clopidogrel (Plavix) 氯吡格雷（波立维）
Dipyridamole (Persantine)双嘧达莫（潘 生丁）
GPIIb/IIIa 抑制剂：阿昔
单抗（ abciximab）、依替 巴肽（eptifibatide）和替 罗非班（tirofiban）
CFMSTM血小板聚集功能检测试剂盒用途
欧洲心脏病学会建议的人群中阿司匹林抵抗（AR）的发生率为1020%，同样氯吡格雷抵抗的人群几率为4.2-30%*。 分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效 AA途径：阿司匹林 ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等 评估再缺血事件的几率 评估纤维蛋白原活性
治疗方案： ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg) Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（<75岁）或5-10mg （>75岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bid
Heart 2012;98:706-711
主要内容
血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用
——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响
实例—大量输血案例分析(湘潭中心医院)
患者：龙某 住院号：459720 临床诊断：产后即时出血。
病例摘要：36岁女性患者，2014年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产 后大出血，为求进一步诊治来我院。6月1日22点入院
Chest，2004，126：234S—264S. Circulation，2003，108(8)：989—995.
抑制率与药效的评估
抑制率（AA%或 ADP%）
<20%
20-50%
50-75%
>75%
>95%
药效
不敏感 抑制效果不良
起效 抑制明显 有出血风险
临床建议
更换新药 / 加大药量 根据临床、酌情加量
服药7天后检测抗血小板药物药效—— ADP抑制率
案例4—抗血小板药物药效的监测与评估
后调整药物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓弹力图，随后病人出院
主要内容
血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用
——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响
药物对血栓弹力图的影响
CFMS血栓弹力图
出凝血进入全面检测时代
培训演讲
个性化凝血管理里程碑 合理用药的优选工具
成为肝移植标准化 临床治疗手段
1980
1990
TEG® 5000 系统获 得专利 (‘00)
全院化
1995
2000
TEG 在40 个国家使用
Thrombelastograph
(TEG) 发明 (’48)
肝移植采用 TEG 技术 (’80s)
区分原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进
原发性纤溶亢进
继发性纤溶亢进
指导用血，节约血制品
总费用减少 58%
Transfused Product Cost: 30 patients before TEG® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).
探针旋转 振幅 (mm)
CMFS反应了哪些功能？
时间 (min)
常规凝血检测难以评估凝血状态全貌
血液凝固过程
最大血凝块 血凝块增多
血小板栓子形成 纤维蛋白链形成
启动
血凝块 降解
血凝块溶解 损伤修复
全连 血续 检全 测貌
常规凝血检测
PT APTT
血小板计数 /功能
纤维蛋白含量
D-二聚体
FDP
血浆检测 各单成分
AA激活途径：
Aspirin阿斯匹林
CFMS血小板图检测结果
MAADP越大，抑制率越小，即说明药效越小 。
氯吡格雷反应具有个体差异性——国外数据
血栓
出血
544位患者对氯吡格雷的不同反应性
J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.
抗血小板药物存在很大的个体差异性——国内数据
案例1—先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备
再次行血栓弹力 图，R、K、MA、 a角度均恢复正 常。 随后给予手术， 手术顺利，未发 生严重出血。
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
案例2—原发性纤溶亢进患者的诊断治疗
—— 6-氨基己酸治疗后 —— 治疗前
案例3—不明原因出血的诊断和治疗
血栓弹力图普通杯检测
R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善
案例3—不明原因出血的诊断和治疗
普通杯检测
肝素酶杯检测
检测结果：提示肝素残留
案例3—不明原因出血的诊断和治疗
连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗 后再行血栓弹力图检测 气管插管处只有少量出血
心血管手术采用 TEG技术 (’95 – ’96)
PlateletMapping专利 (‘04) 诊断树获得专利 (’03)
主要内容
血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用
——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响
血栓弹力图是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床
维持现状 维持现状 根据临床、酌情减量
指导支架内血栓患者个性化抗栓治疗
方法：39例支架内血栓患者，在血栓弹力图指导下个性化抗血小板治疗 起始用药：100mg ASA和75mg Plavix，QD 检测方法 : 血栓弹力图
ASA低反应：AA抑制率<50% Plavix低反应：ADP抑制率<30%
更改治疗方案
EF55%
右图是进行抗纤溶治疗后（采用氨甲环酸静脉滴注：0.5g）
案例1—先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备
63岁患者 稳定性心绞痛，肝硬化 拟行颈动脉内膜切除术 术前诊断血友病
PT：13.7S, 纤维蛋白原水平：240mg/dl APTT延长：68.5S，血小板计数：100K×103/mm3 术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测血栓弹力图
患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多脏 器功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺部 感染；4.剖宫产术后；5.代谢性酸中毒；低蛋白血症；电解质紊乱.
诊断明确，患者血色素低，重度贫血，积极予以大量输血、输血血浆、白蛋 白，改善贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功能。