手术讲解模板：二尖瓣机械瓣膜置换术

手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
8.剔除钙化组织 切除瓣叶，留下瓣叶基 部，如有钙化，应予切除，如瓣环本身有 钙化，则应仔细予以剔除。如已嵌入心肌， 强行剔除有可能损伤重要组织时，则予以 保留。
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注意事项：
9.乳头肌的裁切 乳头肌剪除的多少，不 但与应用人造瓣膜的类型有关，而且与其 长短不同而异。根据乳头肌的长短，一般 在其顶端剪断，但应避免强力提拉乳头肌， 于其附着的心室壁处切断，引起心室壁缺 损或破裂。如后叶腱索与乳头肌粘连于心 室壁，不应勉强分离切除，如妨碍瓣叶的 开放，应通过调整瓣叶开口方向避开。
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注意事项： 2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行， 如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。
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注意事项：来自百度文库3.后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过 深而伤及传导束。
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注意事项：
4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后 壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室 后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂 的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意 避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可 以完成二尖瓣人工瓣膜置换术，但要注意 其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。
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注意事项：
有三处：①折叠左房的右侧部分：沿着左 房纵切口的方向，根据张力大小，梭形切 除一部分左房壁。主要是减轻对右肺中、 下叶的压迫。②左房上半部折叠：自左心 耳根部 开始，向上经过左房顶，直至左、右肺静 脉开口之间，根据张力大小，做马蹄形折 叠缝合，主要是减轻对总支气管的压迫。 ③瓣环旁左房折叠：从
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术前准备： 术前24～48小时停利尿药。其余同体外循 环的建立。
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术前准备：
慢性二尖瓣关闭不全如有心力衰竭，应在 用药物控制后手术。急性重症病人，需积 极用强心、利尿、扩血管药物，防治肺水 肿和左心衰竭，如药物治疗无效，应及时 做主动脉内球囊反搏，气管插管给氧并予 呼气未持续正压呼吸等措施。硝普钠是治 疗急性二尖瓣关闭不全时降低后负荷的首 选药物，主动脉内球囊反搏可降
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手术步骤：
可用连续缝合法，但必须是显露不困难的。 可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合， 以后连续缝合向两边进 展，最后会合打结；亦可用数根缝线进行 连续缝合，所有连续缝合线都要注意必须 把每一针缝线抽紧，避免瓣周漏。
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手术步骤：
5.着床 全部缝线（指褥式缝合法）整理 拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床 到位，一一结扎，尼龙线要打5个结，线 头剪线时不宜留得过长，而且打结时要注 意把线结打在缝圈的偏外侧（即靠近边 缘），以免线头倒向中心，阻碍人工瓣的 功能[图1-7]。
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适应证： 1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。
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适应证： 2.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变 重，不能用成形方法修复者。
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适应证： 3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成 形手术解决者。
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手术步骤：
9.排气 缝合左房切口前，应将左房和左 室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房 途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满 生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌 满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升 主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可 利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连 接于左心引流管进行排气，亦
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注意事项： 5.在换瓣术中如果保留腱索和乳头肌，应 避免因保留的组织而妨碍人造瓣膜瓣叶活 动与嵌塞瓣口。
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注意事项：
6.防止显露二尖瓣时拉裂右心房与撕裂二 尖瓣装置 前者是用拉钩显露二尖瓣时， 用力过猛，撕裂或穿破房间沟附近的右心 房壁。其处理方法是在缝闭左房切口时一 并修补，防止形成人为的房间隔缺损。但 缝闭右房前须做右心排气。二尖瓣装置的 撕裂常为提拉二尖瓣和（或）乳头肌用力 过猛，或误用钳夹瓣环使之撕
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手术步骤： ，然后植入人造心脏瓣膜。植入单叶瓣时， 人造心脏瓣膜的大开口应朝向室间隔；植 入双叶瓣时，瓣叶片应呈前后方向开放。
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手术步骤：
2.前瓣叶腱索固定于前瓣环上 先将连接前、后乳头肌腱索的前瓣瓣叶修剪 成两个片状（约10mm×5mm大小），再分别将两片状瓣叶缝于前瓣环上， 使前瓣叶的腱索仍位于前方，然后行二尖瓣置换（图6.39.2-2）。 3.交界及瓣叶
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手术禁忌：
肌已可能不能耐受换瓣后出现的左心室后 负荷突然的增加。其他如左室收缩末容积 指数（ESVI）＞60ml/㎡， 二尖瓣环平均周边缩短率（mVcf）＜ 4.50cir/s，左室收缩末内径（ESD）＞ 5.5cm，左室短轴缩短率（FS）≤25%等病 人，换瓣手术病死 率高。
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注意事项：
10.切除已离断的腱索或过长的线头以免 卡瓣 人造瓣膜缝合前，应反复冲水仔细 检查心室腔，防止因遗留断裂的腱索卡瓣 引起人造瓣膜功能障碍。同样原因，送瓣 打结后，剪除余线时，不能遗留过长线头。
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注意事项：
11.保护人造瓣膜 按照人造瓣膜使用说明 书，在植入过程中对瓣叶、瓣架及缝环均 不应损伤，对双叶机械瓣的活动关节处应 倍加小心，避免折断。生物瓣的瓣叶菲薄， 缝瓣时切勿针尖戳破。
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注意事项： 裂引起，在左房小，显露困难，再手术时， 尤应注意避免。
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注意事项：
7.适当保留瓣叶残边 二尖瓣前叶处因无 确切的瓣环，保留的瓣叶基部应为3mm左 右，后叶则为2～3mm。如留得太少，前叶 处若在“瓣间组织”进针过深，拉紧打结， 有牵拉和损伤主动脉瓣窦的可能，而且需 同时置换主动脉瓣时，两个人造瓣瓣环将 靠得过近，在缝主动脉瓣左冠瓣与无冠瓣 基部时会感到瓣环切缘过深，显露不佳。
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术前准备： 低左心室流出道压力，使急性病人的肺楔 压下降，更安全地接受手术前诱导麻醉。
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手术步骤： 1.切口及建立体外循环（见建立体外循 环）。
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手术步骤：
2.心脏切口 ①房间沟后纵行切口进入左 房，如房间沟太短，切口下端可向下后方 延长；②经右房切口：自房室沟上方2cm 处切开右房，沿房室沟向外下伸延。进入 右房后纵行切开卵圆窝，向上下扩大，向 下延长时宜偏向下腔方向；向上延长避免 向内偏，以免误伤主动脉窦。
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手术步骤： 可开放排气，左室用带槽针进行排气。
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手术步骤：
10.开放升主动脉阻断钳 应尽早开放升 主动脉阻断钳（倘若阻断时间较长，为减 少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切 口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断 钳），之后，心脏常可自动复跳，如不能 自动复跳，心肌有一定张力或已经出现室 颤，则可以电击去颤。
手术步骤：
4.完全保留自体二尖瓣的二尖瓣置换 不切除病变的自体二尖瓣瓣叶，置换 的人造心脏瓣膜成为自体二尖瓣的“瓣中瓣”，前后瓣叶的折叠缝合方法 同后瓣叶的折叠缝合方法（图6.39.2-4）。
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注意事项： 1.大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合 时要避免缝及主动脉瓣，导致主动脉瓣关 闭不全。
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手术步骤：
中部的环行切除 在前后交界间沿前瓣环2～3mm处环行切开前瓣叶，再沿前瓣叶游离缘2～ 3mm处做环行切口，与上一切口汇合，切除前瓣叶之大部分瓣膜，以间断 水平褥式外 翻缝合，将连接腱索呈带状的前瓣叶缝于前瓣环及人造心脏瓣膜缝环之间 （图6.39.2-3）。
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二尖瓣机械瓣 膜置换术
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二尖瓣机械瓣膜置换 术
科室：心胸外科 部位：胸部
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麻醉： 气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉，作低 温体外循环麻醉。开始前给gik溶液保护 心肌。
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概述： 二尖瓣置换术是一种以人工瓣膜替换原有 病变或者异常心脏瓣膜的胸心血管外科手 术，二尖瓣狭窄或二尖瓣反流为其适应证。
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手术禁忌：
和无创（如超声）检查中，某些指标对手 术病死率和术后心肌功能的恢复有较大的 影响，如射血分数（EF）， 二尖瓣关闭不全病人的左室射血分数通常 增加，如EF在正常值，则表明心肌收缩功 能已有减退；EF轻度降低（0.4～0.5）， 则表示已有重度心肌损 害，EF＜0.4，换瓣手术病死率高，因心
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注意事项：
12.防止误伤二尖瓣瓣环毗邻组织 在切瓣与缝合固定人造瓣膜的缝线时，切 忌损伤二尖瓣瓣环毗邻的重要组织：①前 叶基部经瓣间组织与主动脉瓣的左冠窦和 无冠窦相连，进针不宜过深，避免损伤主 动脉瓣窦或瓣叶。②前交界与左冠状动脉 接近：后交界与房室结和传导束邻近；后 叶瓣环距左冠状动脉回旋支及冠
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手术步骤：
3.切瓣 用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适 应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线， 用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣 环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪 刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大 瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但 勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、 后交界后，继续用同样方
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注意事项： 状静脉窦较近；进针时不应过深，以免损 伤。
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注意事项：
13.巨大左房的折叠 二尖瓣狭窄或合并关 闭不全的病人，通常伴有左房增大。巨大 左房可压迫左总支气管、左心室及右肺中、 下叶，影响心肺功能。在做二尖瓣置换手 术的同时，应行左房折叠术，有利于心肺 功能恢复，减少低心排出量综合征，预防 肺部感染及呼吸衰竭等并发症，降低手术 病死率。折叠左房的部位
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手术步骤： 保留二尖瓣瓣下结构的二尖瓣置换技术已 成为常规的标准二尖瓣人工瓣膜置换术， 保留瓣下结构的具体方法有：
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手术步骤：
1.前瓣叶腱索固定于后瓣环上 行保留二 尖瓣全部瓣下结构的二尖瓣人工瓣膜置换 术时，先将连接前、后乳头肌腱索的前瓣 瓣叶修剪成两个片状（约10mm×50mm大 小），再分别将两块片状组织后翻，置于 近前、后交界处后瓣叶后方，以带垫片间 断水平褥式缝合将其固定于后瓣叶后方 （图6.39.2-1）
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手术步骤： 6.检查人工瓣关闭及开放功能。
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手术步骤： 7.冲洗 用冷盐水彻底冲洗心腔。
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手术步骤：
8.缝合切口 缝合左房切口，或缝合房间 隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均 为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧， 以防漏血。
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手术步骤：
式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱 索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测 量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码 [图1-1～5]。
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手术步骤：
4.缝合 用2-0带支持垫双头针尼龙线作 间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室 侧出针， 并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合 圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上 的分布要平均，而且相互间的针距要适应， 缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边 缘。褥式缝合间的距离为1～2mm[图1-6]； 亦
适应证： 4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术 纠正者。
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手术禁忌： 1.风湿热活动、脑栓塞与脑血栓形成。
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手术禁忌：
2.高危因素 左心室功能障碍：左心室功 能对二尖瓣关闭不全的手术效果影响较大， 二尖瓣人工瓣膜置换术后早期左心室功能 将进一步降低，故对左心室功能应在术前 有确切的估价。术前左心室功能差者，对 手术耐受性差，病死率高，即使术后瓣膜 功能异常得到纠正，心肌收缩功能有时也 难恢复正常。在术前的有创