灵枢+(1) 2

《灵枢·终始第九》读书笔记

兹愧于读医三年，素灵之义，仅以零言片句见于各学科教材之中，未曾通览全貌。然开《灵枢》篇章，又苦其音僻形怪不能识，词古义奥不能解。无奈之余借以先贤《灵枢注证发微》、《灵枢经新识》，方略通其意；至观得徐文兵、曲黎敏所讲，始有私得。一得脉诊阴阳为刺之纲纪；二得远近灵活取穴之法；三得治神守气大医刺法；四得刺前刺后禁忌之法。谨记以为读书笔记，日后当学且正之。

一、脉诊、阴阳为刺之纲纪

《终始》开篇便有：“凡刺之道，毕于终始，明知终始，五脏为纪，阴阳定矣”“终始者，经脉为纪”。简短两句首先强调了针刺的要旨在于“终始”，并且解释了何为终始？即阴阳、经脉。但是依据紧接其后的“持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣”这一段的论述不难发现这里所言的“经脉”是指脉口、人迎所体现的脉象。因此脉诊人迎脉口、辨明阴阳为针刺的根本，这一根本体现在包括诊断、立法、用针在内的针刺全过程。

（诊断）“不病者，脉口人迎应四时也，上下相应而俱往来也，六经之脉不结动也，本末之寒温之相守司也……少气者，脉口人迎俱少，而不称尺寸也。”此为通过诊察脉口人迎判断健康与疾病之法。

（诊断）“人迎一盛，病在足少阳，一盛而躁，病在手

少阳……人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。脉口一盛，病在足厥阴；厥阴一盛而躁，在手心主……脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴。溢阴为内关，内关不通，死不治。”这里便讲到了依据脉象可以划分疾病的归经，人迎对应三阳经，脉口对应三阳经。并且脉盛病在足的经脉上，盛而躁在手的经脉上。脉口、人迎皆有三盛、三盛而躁正好对应阴阳手足十二条经脉。

（立法）在确立治法上，更是以脉诊、阴阳为根基，确定针刺选经、虚实补泄。如“人迎一盛，泻足少阳而补足厥阴，二泻一补，日一取之，必切而验之，疏取之，上气和乃止。”下文还有人迎二盛、三胜、脉口一胜、二盛、三盛皆如此，不仅依据人迎脉口查明虚实从而确立泻阴补阳或者是泻阳补阴的补泻原则，而且还明确的给出针刺的具体次数。

（立法）除此之外，还确里立针刺亦或是灸法。如“人迎与脉口俱盛三倍以上，命曰阴阳俱溢，如是者不开，则血脉闭塞，气无所行，流淫于中，五脏内伤。如此者，因而灸之，则变易而为他病矣”一句明确指出阴阳俱溢的关格已经是血脉闭塞、内伤五脏，如果施以灸法就会变成其它的病。

（刺法）通过人迎脉口确立治法不能脱离阴阳这一基本大法，文中有“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之。阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之。”就特别强调了这一点。还有一处“故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺

则谷气至，谷气至而止”则是初刺可出阳气之邪、再刺出阴气之邪、三刺则可得谷气至，谷气至就是“已补而实，已泻而虚”补泻成功、邪气已去的标志。

（刺法）在刺厥病方面也有阴阳治法，如“刺热厥者，留针反为寒；刺寒厥者，留针反为热。刺热厥者，二阴一阳；刺寒厥者，二阳一阴。”中说留针治热厥病起到寒的作用，反之亦然。并且有治疗热厥补阴经两次而泻阳经一次，治疗寒厥补阳经两次而泻阴经一次的治法，这是通过阳经、阴经针刺量以及补泻的不同治疗寒热两种厥病，十分巧妙。

二、远近灵活为取穴之法。

《始终》篇提出针灸临床的一个重要问题，即选穴原则。在临床中欲取得良好的针灸治疗效果，正确选用经脉腧穴为首要因素。疾病皆有所主之经，要想准确的选准针刺穴位，我们在学习的过程中应当首先要把经脉是动病和所生病掌握。如篇中所言“必先通十二经脉之所生病，而后可得传于终始矣。故阴阳不相移，虚实不相倾，取之其经。”这也就是不虚不实以经取之。另外“故曰：从腰以上者，手太阴阳明皆主之；从腰以下者，足太阴阳明皆主之。”则以腰为界分主手太阴阳明、足太阴阳明，也是一种分经依据。

本篇所论局部远部取穴原则，其临床应用十分重要。如“膺俞中膺，背俞中背，肩膊虚者，取之上。”以及“病生于头者，头重；生于手者，臂重；生于足者，足重。治病者，

先刺其病所从生者也。”均是阐述局部取穴原则。在这里局部的概念即是指“病证”所在部位或附近区域，多表现为局部性症状，如头痛、腰痛等。例如:巅顶痛取百会，胃痛取中脘，面瘫局部选颊车、地仓、四白。而本篇中提出的上病下取，下病上取的远部选穴原则“病在上者下取之，病在下者高取之”即是《内经》中所称“远道刺”，其理论依据为“经络所过，主治所及”。例如灸头顶中央的百会穴来治疗脱肛证，就属“病在下者高取之”的临床应用; 针刺胭窝部的委中穴来治疗腰部急性损伤，就属“病在腰者取之胭”的临床应用。这些均是临床处方选穴应遵循的最基本的选穴原则，是重要的针灸理论原则之一，千百年来一直有效的指导着针灸临床实践。

三、治神守气为大医刺法

治神守气成功与否直接决定着针刺治疗的效果，《始终》篇特别强调了治神守气的重要性和方法。

本篇提出：“深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针。”其意是指医者要做到深居幽静处所一样，注意力高度集中，密切观察病人的精神活动，同时又象人在室内将门窗关闭一样，神志专一，精神内守，不向外分散，也不为外界人声所扰乱，把精神集中在针刺上。另外篇中还有“春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨。刺此病者，

各以其时为齐。故刺肥人者，以秋冬之齐，刺瘦人者，以春夏之齐。”，要求医生还要根据季节四时、肥瘦确定不同的刺法以便得气。

以上是对医者用针提出治神的要求，要求医者根据不同的情况确定不同的刺法并在在整个治疗过程中保持全神贯注于针刺操作的状态，细心体察并调适针刺反应，促使得气。本篇指出在治神守气上不仅对医生有高度要求，对病人也有要求。如文中所言“男内女外，坚拒勿出，谨守勿内，是谓得气。”

后世许多医家对医者针刺时治神守气都十分肯定，如孙思邈《千金要方﹒大医精诚》中云: “凡大医治病，必当安神定志”。在本篇中还指出，医者在针刺时不仅要治神守气，而且要注意观察患者的情况，正如篇中所言: “凡刺之法，必察其形气”，诊察病人形体强弱与元气盛衰情况，根据患者不同情况制定不同的治疗方法，才能“散气可收，聚气可布”。而后世医家在此基础上有所发挥，提出患者调整心神的问题，如窦汉卿在《针经指南﹒标幽赋》所说: “凡刺者，使本神朝而后入; 既刺之，使本神定而气随; 神不朝而勿刺，神已定而可施。”即患者也应守患者之神，应平心静气，肌肉放松，全神贯注，认真体会针刺酸麻胀沉等感觉。