弥漫性轴索损伤护理查房
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能够及时发现和处理
护理
呼吸道护理 消化道护理 亚低温护理 躁动护理 药物护理 加强基础护理预防并发症 康复治疗护理 心理支持
康复治疗护理
DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接 班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者 姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复 讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给 予痛觉及冷暖刺激，4次/天；伤后立即给予功 能卧位，翻身后复议别动运动，意识恢复后尽 早开始自助被动运动，并逐渐训练坐起、扶起 站立，平衡移步等功能。
3密切观察生命体征、止血效果，及时记 录出血时间、次数及量
4 消化道出血护理措施： 安稳清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理
意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发 生
遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去 甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂
出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量
弥漫性轴索损伤护理查房
定义
弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤， 是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经 轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识 障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难， 可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管 损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。
病例介绍
DAI临床表现
除造成病人躁动的诱因，必要时遵医嘱给予镇静剂 5抽搐发作时正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免
造成舌咬伤及骨折 6做好日常生活护理 7严格掌握热水袋冰袋使用指征，方法正确，防烫伤
及冻伤
四 潜在并发症：消化道出血
1 病人消化道出血能被及时发现并妥善 处理
2病人消化道出血时暂禁饮食，以免加重 胃肠负担
六 有植物生存可能
1 防止营养不良的发生 2 防止褥疮发生 3 防止肢体萎缩及畸形： 按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10~30分
钟，促进肢体血液循环 进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，
保持功能位，防止关节僵硬 穿“丁”字鞋，防止足下垂
4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期间定时关 闭，4小时开放一次，30分钟/次，锻炼膀胱， 尿道口消毒2次/日，每天饮水1500~2000ml以 上
五 营养失调：低于机体需要量
1 评估病人营养状况，教会家属有关营养知识 2根据病情设计合理的膳食结构，向患者及家
属推荐食物营养成分表，提供热量来源 3尽量选择适合病人口味的食物，少量多餐 4 意识障碍的病人，伤后24小时鼻饲流质饮食 5长期卧床病人可能带鼻饲管出院，教会家属
鼻饲方法及注意事项
二清理呼吸道阶段
1 指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰 2 密切观察病人呼吸、面色意识，瞳孔变化每小
时一次，体温4小时一次 3 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱，便于引流
吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间＜15秒
痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每4~8小时一次， 气管切开气管内滴药30分钟一次，每次15滴，以湿化 痰液
Hale Waihona Puke Baidu
护理问题：一 意识障碍 与脑损伤，颅内压 增高有关
1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界 刺激的反应，每小时一次
2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次 3保持呼吸道通畅 4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床；
吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引 起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护 理，以免发生暴露性眼炎 5做好生活护理：床单元及衣物：翻身保持肢体 功能位；口护一日2次，皮肤清洁
意识障碍吞咽咳嗽反射障碍着，行气管切开，做好气 管切开术后护理
鼻饲流食时抬高床头，进食一小时内不宜搬动病人， 防止食物反流入气道
三 有受伤的危险
1卧床病人使用气垫床 2协助改变体位时，动作轻稳，方法正确 3在对躁动、兴奋等病人约束时方法正确，不宜过紧 4躁动患者应专人守护，密切观察分析躁动原因，消
可有偏瘫。
辅助检查
CT扫描表现与临床症状不成比例， 为本病特征。显示大脑半球实质内， 脑干及小脑等处有多发性小出血灶 伙伴有脑组织弥漫性肿胀，可伴有 蛛网膜下腔出血，无局部占位效应。
MRI诊断敏感性优于CT检查
治疗
目前尚无明确的有效药物和措施， 主要采取减轻脑水肿，降低颅内压、 防止继发性损伤等综合处理措施
5 防止便秘：合理饮食，多是纤维素高的食物； 每日按摩下腹部3次，每次10~15分钟，促肠 蠕动；保持每日大便一次，必要时通便
6 防止肺不张:翻身拍背，有目的的刺激病人 咳嗽
7 防止肺部感染 保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物，呕吐物
气管切开病人加强气管切开护理
保持环境清洁，空气清新
意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏 迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的 病人可有中间清醒期。
早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化 34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔
时大时小，光反射消失。 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减
慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，
8 防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择 静脉
9 指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回 归家庭生活，如日常生活护理，预防并发症的护理等
护理目标
患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍 期间生理需求得到满足。
患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。 患者营养状况能维持良好。 患者未出现因不能活动所引起的并发症 患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作
护理
呼吸道护理 消化道护理 亚低温护理 躁动护理 药物护理 加强基础护理预防并发症 康复治疗护理 心理支持
康复治疗护理
DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接 班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者 姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复 讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给 予痛觉及冷暖刺激，4次/天；伤后立即给予功 能卧位，翻身后复议别动运动，意识恢复后尽 早开始自助被动运动，并逐渐训练坐起、扶起 站立，平衡移步等功能。
3密切观察生命体征、止血效果，及时记 录出血时间、次数及量
4 消化道出血护理措施： 安稳清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理
意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发 生
遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去 甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂
出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量
弥漫性轴索损伤护理查房
定义
弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤， 是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经 轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识 障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难， 可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管 损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。
病例介绍
DAI临床表现
除造成病人躁动的诱因，必要时遵医嘱给予镇静剂 5抽搐发作时正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免
造成舌咬伤及骨折 6做好日常生活护理 7严格掌握热水袋冰袋使用指征，方法正确，防烫伤
及冻伤
四 潜在并发症：消化道出血
1 病人消化道出血能被及时发现并妥善 处理
2病人消化道出血时暂禁饮食，以免加重 胃肠负担
六 有植物生存可能
1 防止营养不良的发生 2 防止褥疮发生 3 防止肢体萎缩及畸形： 按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10~30分
钟，促进肢体血液循环 进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，
保持功能位，防止关节僵硬 穿“丁”字鞋，防止足下垂
4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期间定时关 闭，4小时开放一次，30分钟/次，锻炼膀胱， 尿道口消毒2次/日，每天饮水1500~2000ml以 上
五 营养失调：低于机体需要量
1 评估病人营养状况，教会家属有关营养知识 2根据病情设计合理的膳食结构，向患者及家
属推荐食物营养成分表，提供热量来源 3尽量选择适合病人口味的食物，少量多餐 4 意识障碍的病人，伤后24小时鼻饲流质饮食 5长期卧床病人可能带鼻饲管出院，教会家属
鼻饲方法及注意事项
二清理呼吸道阶段
1 指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰 2 密切观察病人呼吸、面色意识，瞳孔变化每小
时一次，体温4小时一次 3 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱，便于引流
吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间＜15秒
痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每4~8小时一次， 气管切开气管内滴药30分钟一次，每次15滴，以湿化 痰液
Hale Waihona Puke Baidu
护理问题：一 意识障碍 与脑损伤，颅内压 增高有关
1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界 刺激的反应，每小时一次
2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次 3保持呼吸道通畅 4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床；
吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引 起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护 理，以免发生暴露性眼炎 5做好生活护理：床单元及衣物：翻身保持肢体 功能位；口护一日2次，皮肤清洁
意识障碍吞咽咳嗽反射障碍着，行气管切开，做好气 管切开术后护理
鼻饲流食时抬高床头，进食一小时内不宜搬动病人， 防止食物反流入气道
三 有受伤的危险
1卧床病人使用气垫床 2协助改变体位时，动作轻稳，方法正确 3在对躁动、兴奋等病人约束时方法正确，不宜过紧 4躁动患者应专人守护，密切观察分析躁动原因，消
可有偏瘫。
辅助检查
CT扫描表现与临床症状不成比例， 为本病特征。显示大脑半球实质内， 脑干及小脑等处有多发性小出血灶 伙伴有脑组织弥漫性肿胀，可伴有 蛛网膜下腔出血，无局部占位效应。
MRI诊断敏感性优于CT检查
治疗
目前尚无明确的有效药物和措施， 主要采取减轻脑水肿，降低颅内压、 防止继发性损伤等综合处理措施
5 防止便秘：合理饮食，多是纤维素高的食物； 每日按摩下腹部3次，每次10~15分钟，促肠 蠕动；保持每日大便一次，必要时通便
6 防止肺不张:翻身拍背，有目的的刺激病人 咳嗽
7 防止肺部感染 保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物，呕吐物
气管切开病人加强气管切开护理
保持环境清洁，空气清新
意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏 迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的 病人可有中间清醒期。
早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化 34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔
时大时小，光反射消失。 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减
慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，
8 防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择 静脉
9 指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回 归家庭生活，如日常生活护理，预防并发症的护理等
护理目标
患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍 期间生理需求得到满足。
患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。 患者营养状况能维持良好。 患者未出现因不能活动所引起的并发症 患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作