“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图

附件一、“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图

附件二、厦门市糖尿病全程保健网管理规范（试行）

附件三、厦门市高血压病管理路径（试行）

附件四：“糖友网”管理信息系统平台规划建设方案（试行）

附件一

“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图

图1：患者下转基层医疗机构路径

图2：基层首诊患者管理路径

附件二

厦门市糖尿病全程保健网管理规范

（试行）

前言

限于目前医学水平,糖尿病仍然是终身性的疾病,因此应给

予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急

性代谢并发症；糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防或延缓慢性并发症发生,提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。除了药物治疗，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此,糖尿病的控制不是传统意义上的治疗

而是系统的管理，为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系

一、“糖友网”管理模式

1、“三师共管”模式：是指医院的专科医师、基层医疗卫

生机构的全科医师和健康（慢病）管理师，以病人为中心，将医

院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复紧密结合，充分发挥各自优势，履行各自职责，将在医院诊疗后病情稳定下转到社区的以及社区发现的高血压病、糖尿病患者，通过家庭医生签约式服务，吸纳形成网络。实现在专科医师的指导下，全科医师、健康管理师共同为病人进行全方位、多角度、全程的管理。

专科医师由医院高年资主治医师组成；全科医师是经培训后取得全科资质的基层医疗卫生机构执业医师；健康管理师是由基层医疗卫生机构选派有一定慢病管理知识基础，经培训并取得国家健康管理师资格的护理、药学、公共卫生医师等组成。

2、分级诊疗职责：①专科医师：负责对入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教全科医生、帮扶基层医疗卫生机构使之能胜任对糖尿病患者的日常诊疗；②全科医师：负责执行专科医生对患者制定的诊疗方案实施及担负对患者除糖尿病之外的疾病的全科诊疗；实时了解患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题；在专科医生的带教下实现对糖尿病病友的独立诊疗为目的；做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题；③健康管理师是患者与医生的联系纽带，负责患者日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达

到预期效果；强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理；及时向医生反馈患者的病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。

3、质控管理：由上一级医院专科医生或专家制定“糖友网”入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（1）、2014

年ADA糖尿病诊疗指南；（2）、2013年中国糖尿病防治指南；（3）、2013中国糖尿病防治指南（基层版）；（4）、中国糖

尿病护理及教育指南；（5）、国家公共卫生2型糖尿病患者管

理服务规范（2013版）作为参照。按循证医学的思维对工作中

各个细节严格把关、设计，做到有理有据。并建立完善的质控管理评估体系，利于主管部门对社区中心日常管理监督和考核。

4、培训机制：主管部门及上一级医院应担负起对全科医生、护士、管理师的专业实践指导及相关培训工作，设计好培训计划。社区要做好人才培养计划，选送高素质专业技术人员参加相关培训，包括健康管理师、营养师等培训。

5、建立联络员协商沟通机制：各基层医疗卫生机构与医院

糖尿病科各设立一名转诊联络人，对工作中碰到不能解决的问题，通过双方联络员间的相互沟通解决存在问题，对不能解决的问题上报糖尿病科主任或指定相关项目负责人，由其出面协调。

6、制定双向转诊机制，当患者出现需要向上级医院转诊的

情况时，由双方联络人进行协调，为患者开绿色通道，联系专家或安排住院治疗，实现医院-社区双向转诊的无缝衔接，确实惠

及患者；患者住院治疗过程中，专科医生可根据对患者管理的需要，适时安排全科医生参与患者住院期间的查房工作，以便全科医生及时了解患者诊疗及病情变化情况，有利于全科医生的培养及体现“三师”共同管理的优势；经治疗后病情稳定的患者转回社区进行日常管理，并由医院联络人反馈患者在上级医院的诊疗情况及病历资料，专科医生向全科医生交代后续诊疗及管理事宜，以便社区执行新的管理方案，做到日常诊疗在社区。

二、“糖友网”患者的入网路径

1、确定管理对象

“糖友网”的入网对象为：（1）、辖区内35岁及以上2型糖尿病患者（包括糖尿病前期）；（2）、通过“双向转诊”由

医院下转到社区管理的糖尿病患者。

2、辖区内管理对象的发现（２型糖尿病的筛查）

（1）、2型糖尿病高危人群：①年龄≥ 40岁; ②有糖调

节受损（IGR）史; ③超重（ B M I ≥ 2 4 k g / m 2）或肥胖（B M I≥28kg/m 2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，

女性腰围≥85cm）;④静坐生活方式；⑤一级亲属中有2型糖尿

病家族史高危种族;、⑥有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女;⑦高血压（收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗;⑧血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗;⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;⑩

有一过性类固醇糖尿病病史者;11多囊卵巢综合征（PCOS）患者;12长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。

（2）、糖尿病风险评估：见表1

（3）、糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜每3年至少重复筛查一次。65岁及以上老年人每年1次。

（4）、糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。

（5）、糖尿病筛查的方法：空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许是，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。

（6）、糖尿病筛查的方式：可通过社区诊断、义诊、健康体检及机构内就诊时进行，或通过其他方式。