脑室腹腔分流

• 2 结果 • 腹腔镜组手术与神外组同时进行，腹腔镜组手术 时间仅需8－10min，均短于神外组。本组5例腹 腔导管固定后引流不畅，其中2例经冲洗导管内积 血，另3例经调整脑室内导管位置后，引流通畅。 本组2例外院分流术后患者，先行腹腔镜探查，取 出右下腹粘连组织中的导管，反复按压分流泵， 确认导管堵塞后拔除。安放新分流管后引流通畅。 全组手术均获成功。术中无出血，无手术并发症， 腹部仅有2个1cm切口，术后分流效果良好。术后 随访4－18个月，平均9个月，未发生引流管堵塞。
• 腹腔镜下脑室腹腔分流术，主要是利用腹 腔镜技术，改进腹腔内导管固定位置及方 法。我们将导管固定于膈腹膜下，发生网 膜包裹粘连堵塞机会少，而且腹腔并发症 少。并可在腹腔镜观察下，确认导管固定 后引流通畅，保证引流效果，还可探查既 往引流失败原因，酌情纠正解决。脑室腹 腔分流导管系统，建议采用分体连接型， 较整体型导管系统的优点是可调整导管长 度，又不破坏导管末端装置。避免过长的 导管拖入腹腔带来的隐患。
武警医学院附属医院普通外科郭永刚 邮箱：gyg737@tom.com
腹腔镜下快速建立脑室-腹腔分流术腹
腔端放置技术的临床研究
武警医学院附属医院
• 分流管腹腔端阻塞是脑室－腹腔分流术失 败的主要原因之一，结合腹腔的解剖及病 理生理，2003－2007年，我们采用腹腔镜 技术治疗脑积水患者72例，目的在于探讨 腹腔镜在脑室－腹腔分流术中腹腔端放置 的临床分析和改进。现报道如下。
• 1.2.3 手术方法 每例手术分神外组和普外 组共同进行。全身麻醉气管插管机控呼吸， 患者平卧位，头部转向健侧。神外组常规 切开、钻孔、穿刺脑室，成功后固定分流 泵，然后经颈胸腹打皮下隧道入剑突下肝 圆韧带左侧，将分流管引至腹腔。同时， 普外组在脐缘穿刺建立气腹后，插入直径 10mm套管，维持CO2气腹压力在14mmHg （1.87kPa）以下，腹腔镜探查腹腔，按压 分流泵可见分流管腹腔端有脑脊液流出。
• 腹腔镜改进方法仅需2个1cm腹部切口，避 免了开腹手术切口及并发症。其中1个切口 位于脐缘，符合美容要求。有条件者还可 采用直径5mm腹腔镜及钛夹钳，仅在腹部 做2个5mm切口，充分体现微创外科的优势。
• 人工气腹使肝膈间隙显露良好，视野开阔，手术 操作空间大；手术在腹腔镜直视下操作，可避免 损伤腹内脏器，且分流管末端捆绑了预制的线环 自动张开，固定方便，容易操作；所采用的钛夹 及prolene线免疫原性wenku.baidu.com，不易引起腹腔内的炎症 免疫反应形成粘连，和纤维包裹，引流管固定确 切，能维持不间断性的可靠减压效果；术中可直 接观察分流效果并对分流管加以调整；同时可探 查既往引流失败原因，酌情纠正解决。明显缩短 了手术、住院时间，康复快。充分发挥了微创优 势。
• 1 临床资料与方法 • 1.1 一般资料 本组72例，男46例，女26例， 年龄13－62岁，平均31.6岁。其中外伤性 脑积水44例，先天性脑积水4例，脑肿瘤、 脑囊虫病等引起的梗阻性脑积水15例，交 通性脑积水19例。其中2例曾于外院行开腹 脑室腹腔引流术，术后症状不缓解，CT显 示引流管位于扩大的脑室内。
• 1.2 方法 • 1.2.1 手术指征 ①脑积水患者有明显颅内 压增高症状，颅脑CT提示脑室系统扩大。 腰椎穿刺检查显示颅内压增高。②腰椎穿 刺检查显示颅内压虽不增高，但经过脑室 外引流后症状改善者。③腹部无较大手术 史，腹腔及颅内无感染迹象。
• 1.2.2 手术禁忌症 如颅内感染、脑室内出 血尚未吸收者、脑脊液含高蛋白质，蛋白 凝固可阻塞分流管小孔、脑脊液含肿瘤细 胞可循分流管进入腹腔，造成肿瘤种植。 以上情况若危及生命时可做脑室外引流术。
• 3 讨论 • 脑室－肝膈间隙分流的理论依据 腹腔的 周壁由腹膜构成，腹膜由表面的浆膜层及 其下富于血管的结缔组织构成，所以腹膜 有很强的吸收能力，这是脑脊液分流于腹 腔的基础。膈肌腹腔面和肝膈面组成光滑 面无网膜结构，分流管末端置于此，不易 被游离的网膜所阻塞。
• 分流管腹腔端堵塞最常见的是分流管末端 被大网膜包裹，其它有分流管异位、滑脱、 逆行感染等。堵塞的原因是大网膜包绕， 腹腔端周围炎症及异物，以及来自腹膜的 内皮细胞所致。有个别严重的并发症是游 离于腹腔的分流管，可以穿入肠腔，尚有 自脐部或阴道穿出体外。
• 在右侧锁骨中线与肋弓交点下10cm做10mm切口，插入直 径10mm套管，用无损伤钳将分流管腹腔端经穿刺套管牵 出腹外，于分流管尖端用5－6/0 prolene不可吸收线缝合 一针预制直径约1.5cm的线环，在距尖端10cm分流管上用 同样线结扎固定，预制直径1.5cm的线环，将带有2个结 扎线环的分流管送回腹腔，使用装有钛夹的钛夹钳一支臂 插入预制的分流管尖端线环中，推送分流管至右膈下，适 当用力直接将钛夹钳的一支臂刺入膈腹膜中，夹闭钛夹， 借线环和钛夹将分流管固定于右膈下。将距离分流管尖端 10cm的预制线环以钛夹固定于肝圆韧带。如感操作不便， 可在左侧锁骨中线与肋弓交点下8cm做5mm切口，插入直 径5mm套管及无损伤抓钳辅助操作，可明显加快操作速度。 按压分流泵，确认腹腔内分流管有脑脊液流出，解除气腹， 结束手术。