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周围神经损伤再生与修复的研究进展 陈焱 肖志宏 邢廾谋 周围神经损伤后神经轴 突连续性中断，神经纤维传导障 码．导致感觉退化和自主功能丧失。神经元表型从传送者 转换 为再生状态， 激活负责神经元存活和轴突再生的相关基因表 达。临床上周围神经应尽 叮能采取端 -端吻合修复，如直接吻合 张力过大，神经移植是最常用的方法，但对供区损害 却无法避 免。 随着分子生物学及材料工程技术的进步， 神经导管和生物 治疗在周围神经损 伤修复巾变得越来越取要。本文主要对周围 神经损伤基础研究及临床应用的最新进展进行

综述。 一．神经再生的细胞分子生物学 1 神经再生的分子机制：神经损伤后，病 变部位从轴突远 端与神经细胞断开连接。周围神经切断后神经元胞体经历的一 系列变化， 称为神经元反应，通过 W 豇 leh 曲变性在损伤平面以 远创建一个利于神经元轴突再生的傲 环境 G 损伤导致的逆向 运输信号障碍癣内流以及受损端暴露于变性与炎性环境等 协同作

元自身生长， 并克服髓鞘 再生相关抑制因素的影响圆。 长

能力激活捉再生微环境、轴突导向因子和细胞黏附分子 功再

生。 周围神经轴突的再生是复杂的，在神经损伤远侧残端和生 长相关的基因表达上调，这些基 閃在再生的行为中很重要。出 人意料的是，几个基因都存在抑制再生活动。一个例子是 mN . 一个抑止细胞生长的候选基因：通过

siRNA 来抑制"瞓和 UNC5H 或运用药理学激活 剂和抑制剂．多个通路可影响轴突再 生。许多对神经恢复的干预途径经过研究同样存在有 待解决的 问题，我们归纳成表 1。 2．离子通道在周围神经修复中的作用：周围神经

损伤后 去髓鞘的神经便暴露出离子通道。现在认为神经传导功能受损

导致诱发痛觉过敏、 感觉倒错等功能异常的病理现象与钾离子 通道受损引发的电位异常密不可分㈤。 Rasband 等㈤研究证实 有髓鞘神经纤维中对 4-AP 敏感的掣亚单位 Kv1. 1、Kvl. 2以 及胞浆B 亚单 位 Kv2 位于 j 此 tap 。 mnod 豇区域。基于这个解剖 定位关系．一旦髓鞘受损，势必会影响 钾离子通道功能进而引 起钾离子大量外溢， 无法产生正常的复合动作电位， 导致神经 传导 功能受损。众多学者对此进行了相关研究，目前认为阻断

钾离子通道有助于恢复受损神经 的传导功能。 Sun 等㈤研究发 现．在周围神经损伤发生传导功能受损的关键是周围神经钾 离 子通

道暴露。当神经干受到大于阈值的刺激时候会产生动作电 位，钠离子大量内流产生峰电位．然后钾离子通道被激活，钾离

子大量内流。这个过程中 钾离子通道主要分为两种：一种是快

钾离子通道IA ,其特点是能够快速被激活，也能够快 速被抑 制:另外一种是慢钾离子通道 Idr ，被激活起来较为缓慢，但是

在复极化的过程中 作用持续存在。 现在普遍认为 4-AP 是一种 快钾离子通道抑制剂， 并且能够快速恢复受损脊 索的神经传导 功能。防止因髓鞘破坏引起的神经冲动向周围扩散， 从而加强 受损伤神经传 导并恢复神经损伤造成的神经细胞轴突的功能 损坏。该机制使得早期提高或恢复神经传导， 缓解神经损伤导 致的长期疼痛成为可能。 二、周围神经损伤的临床评价 1．损伤 机制： 评估患者周围神经损伤， 首先应确定损伤的 机制。 挤压伤能产生多种组织复合损伤， 往往会导致严重的失 神经支配。穿透伤可导致部分或完全性神经损伤，枪弹相关的

详细检查以确定神经再生潜力。扭曲、牵引型损伤可致神经卡

压和牵拉，导致神经及轴索 断裂㈤。对于闭合性骨折导致神经 损伤常自行恢复，大多数患者无需手术干预，可保守治

用均刺激近端神经再生，但神经再生起始的信号仍未

被阐明 m 。周围神经损伤能激话神经 周围神经系统中． 在神经元自身 生 的共同作用下，损伤的神经能成

疗忸。 2 •辅助检查对神经损伤程度的评估：一旦神经损伤•发生肌肉变性的程度无

法确定，直到W淞han变性完成。此过程可能需要长达4周。电生理研究可以区分慢性与急性损伤.它们还可以帮助确定受影响的神经纤维的类型并映射神经的恢复。肌电图显示

的低动作电位的增加提供了有价值的信息㈤。感觉运动功能逐渐恢复的临床或电学证据，

是值得进一步观察评估的，因为自主恢复通常发生在头几个月内。超声和MR』也是周围

神经损伤最常用的影像学检查。超声波廉价安全•最近已较为普遍的在诊断神经损伤中使

用。一项前瞻性研究利用高分辨率超声评价26 例运动或感觉周围神经缺损，这些患者均进行了手术探查和超声诊断，然后用神经学检查和术中所见进行对比。超声检查在如轴索

肿胀、神经瘤的形成等提供了可靠的神经损伤的可视化，部分与术中所见高度相关例。然而，在广泛水肿和或肥胖的患者使用超声波诊断是非常具有挑战性的•可能限制诊断的准

确性。MRI可为诊断和手术计划提供有用的信息。Gmnt等m表明，MRI可提供束状模式的分辨率，并能证明神经性水肿。周围神经损伤后，盟WI 信号

增高是其主要改变，但这种改变有时比较细微，对神经恢复情况的追踪随访难以作出

客观评价.不利十评价预后及功能恢复情况。为弥补单纯的信号强度评价的不足，国

外学者多采取定量测量损伤神经的叨、吔弛豫吋间来评价神经损伤及损伤后的恢复。Beaulieu等忸发现，损伤后神经信号增高，且神经信号的增高主要与W扭ehan变性有关。。dmbina 等m 报道脱髓鞘导致叽、盟驰豫时间延长。Dose 等m 栅究动物活体和体外坐骨神经挤压伤不同时期的牝驰豫时间•损伤神经水分的增加和髓磷脂分解导致了的延长。Stamsz 在神经切割伤和挤压伤后第1、2、3、4、6 周测量了叭及」2，发现神经损伤后，神经的脱髓鞘、炎症反应及轴突损失引起W、巴值升高。Cu血D等㈨在周围神经挤压伤中，分别于损伤后第7、14、30、70天测量啞值.损伤神经盟值的高峰时间出现在损伤后第14天，至第70天盟恢复但仍高于正常。张德春等m」发现在臂丛损伤中MRI可表现

为创伤性脊膜囊肿、脊髓偏移、脊神经前后根缺失和“黑线征”，其敏感性为957 恥。虽然Ml H 对于明确神经损伤的程度提供了越来越多的帮助，但是目前的临床研究关于MRI与肌

电图相比较.M田比肌电图敏感性差忸m 三阔围神经损伤临床修复的常用方法和策略

1 外科修复：无张力缝合修复仍然是神经损伤的首选治疗方案。神经直接修复的适应证是

神经断缘整齐，并且几乎无明显缺损。为了更好的恢复，神经修复时的正确对位和无张力吻合是非常重要的。新的显微外科技术和仪器的发展推动周围神经分组束的修复。这种技术类似于外膜修复，但需婴打开神经外膜对束膜进行更精确的一对一的吻合。这种力法试图使轴突更精确的再生，但带来的是更多的剁离和潜在的软組织的破坏。但是对于运动和感觉的混合神经，如止小或尺神经及坐骨神经，仍建议行束问修复。通常对丁缺揦犬下

2 • 5cm的建议行神经移植术。如果缺损较大或组织修复的质撳差：应当选搽利脷

时，端侧吻合是一种选择的方式，受伤神经的远端部分可被端侧缝合到相邻的神经。在行

端侧缝合时采用对供神经干外膜开窗的方式，进行束膜缝合而不应进行外膜缝合。通过侧支轴突发芽使神经再生，进而使受损神经支配区域感觉和运动功能得到恢复。神经端侧缝合必须考虑 3 个因素：① 供体神经的轴突发芽的诱导机制。② 轴突发芽突破不同的外膜、

束膜、内膜的能力，及重新支配受体神经的能力。行为重新调整，并最终形成新的运动单位的能力。在近端神经断缘埋藏在肌腹内也是一种备用的方法，

③ 功能的可塑性和单纯运动神经元的周围神经远端毁损无法修复时直接把这种治疗功能的恢复是最差的，但直接