社会医疗保险系统PPT课件

3、医疗机构和药店（卫生服务提供者）：
定点医疗机构和定点零售药店
4、政府：规范并监督医疗保险市场环境、秩序、运行。
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第二章 社会医疗保险系统
第二节 社会医疗保险机构
一、社会医疗保险机构的特征与分类 （一）社会医疗保险机构的特征：
1、有一定自主经营权的非盈利性的事业单位； 2、政府监督下，以“以收定支，收支平衡”为原则； 3、包括筹资、支付、管理、保值、投资、精算等多学科综合体。
收入、低风险健康人群参保； 4、三角交换关系：第三方保险机构付费，削弱了
消费者和供给者的经济限制，导致资源的使用 缺乏节制。
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保运营则以盈利为目的，无严格限制，可将利润投资或红利 进行再分配。
2、经营权利不同：社保是国家强制执行，以保障被保险 人基本健康为目标的一种社会保险。而商保则可从事多险种 经营，如生存保险、死亡保险、残疾收入保险、大病保险、 万能寿险、分红保险……等。
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第二章 社会医疗保险系统
第二节 社会医疗保险机构
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第二章 社会医疗保险系统
第一节 社会医疗保险系统的构成
三、我国社会医疗保险系统的基本构成
1、社会医疗保险（经办）机构（保险人）：
政府部门下设的医保中心或社会医疗保险局
2、参保单位和参保人员：
参保单位（投保人）：与社会医疗保险经办机构签订
医疗Hale Waihona Puke Baidu险合同并交纳医疗保险费的保险单持有者。
参保人（被保险方）：医疗保险合同中享受保障者。
第二节 社会医疗保险机构
三、社会医疗保险机构的组织机构
（二）医疗保险机构的微观组织机构 1、医疗保险机构的部门设置：
保险征缴部门、办公室、医疗审核部门、财务审计 部门、基金开发部门、信息部门。 2、医疗保险机构的人员配置： 管理人员、经济师、保险业务人员、保险医师、财 会人员、信息与计算机工程技术人员。
（二）社会医疗保险机构的分类：
1、政府机构型：加拿大等国及目前中国部分省市。 2、独立经营型：自负盈亏的商业保险公司，如美国、荷兰等。 3、中间型：既接受国家统一安排又有相对独立的经营权。
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第二章 社会医疗保险系统
第二节 社会医疗保险机构
二、社会医疗保险机构商业医疗保险机构的区别
1、经营目的不同：社保运营目的是管好用好被保险人的 保险资 金，资金使用原则是“收支平衡，略有结余”。商
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
三、医疗保险供给与需求的平衡
（二）实现医疗保险供求均衡的措施 1、医疗保险决策
（1）医疗保险供求调查 （2）医疗保险供求预测 （3）医疗保险决策
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第二章 社会医疗保险系统
第四节 政府在医疗市场中的作用
一、医疗保险市场存在的问题
1、逆向选择：不参保、选择性参保、投机性参保； 2、“道德损害”下的医疗保险需求； 3、风险选择：保险公司为获取更大利润而选择高
术要求。
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第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
一、医疗保险需求
（二）医疗保险需求的影响因素
1、疾病发生的概率及损失程度 2、医疗保险的价格
3、消费者的收入 4、承保的范围 5、医疗费用的负担方式：扣除保险、
共付保险、限额保险、混合保险四种。
6、医疗服务的供给
7、医疗保健制度
第二章 社会医疗保险系统
第一节 社会医疗保险系统的构成
一、社会医疗保险系统的构成 医疗保险系统：在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集 管理和支配过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成 的一个有机整体，它维持着医疗保险活动的进行和开展。 医疗保险要素包括： 1、医疗服务消费者（被保险人） 2、医疗保险机构（保险人） 3、医疗服务的提供方（医疗单位） 4、有关政府部门（管理者）
8、保险意识
9、其它因素(健康、年- 龄、职业、文化等)
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第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
二、医疗保险供给
（一）医疗保险供给的概念和形式
1、医疗保险供给：在一定时期内，一定价格水平上医 疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。其内容 用医疗保险的“承保能力”表示，包括能提供的总医疗保 险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、 对人们疾患或可保风险的保险总金额。
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第二章 社会医疗保险系统
第一节 社会医疗保险系统的构成
二、社会医疗保险系统的发展过程 一、早期医疗保险系统：1、以医疗服务消费者为主。
2、以医疗服务提供者为主。 二、近代医疗保险系统：
医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。 三、现代医疗保险系统：
政府、医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。
三、社会医疗保险机构的组织机构
（一）医疗保险机构的宏观组织机构
1、医疗保险机构的设置和分布 （1）以行政区划为单位设置； （2）以行业为单位设置； （3）依据市场需求设置。 2、医疗保险机构的组织系统 政府管理部门——医疗保险基金——医疗保险机构—— 分支 机构——被保险方——医疗供方
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第二章 社会医疗保险系统
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第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
三、医疗保险供给与需求的平衡
（一）医疗保险供需平衡的概念
医疗保险供需平衡：一定价格水平 上，医疗保险供给量与医疗保险需求量 相等或基本相等。
影响此平衡的因素多种，包括所有 影响需求与供给的各种因素。
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第二章 社会医疗保险系统
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第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
一、医疗保险需求
（一）医疗保险需求的概念和条件 1、医疗保险需求：在一定时期内，一定价格水平上消 费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，即医疗保险机 构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量，用货币计 量单位表示即为医疗保险金额。 2、医疗保险需求形成的条件 （1）医疗保险消费意愿。 （2）货币支付能力。 （3）需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技
2、医疗保险供给的表现形式 （1）可见形式：直接医疗服务。 （2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供的
心理安全保障。
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第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
二、医疗保险供给 （二）医疗保险供给的影响因素
1、医疗保险价格 2、承保能力 3、医疗保险成本 4、缴费能力 5、医疗服务因素 6、政府行为因素