乙肝育龄妇女抗病毒策略及HBV母婴阻断

母婴传播途径
宫内感染
产时感染
N Engl J Med 1976; 294:746-9
产后感染
www.who.int/vaccines-documents/
乙型肝炎疫苗
NS Med J. 1987; 100: 412-4. Hepatogastroenterology. 1985; 32: 658. Am J Dis Child 1993; 147: 1316-20.
新生婴儿的拉米夫定清除率仅为其他儿童的
一半
Clin Pharmacokinet, 1999, 36(1):41-66. J Infect Dis, 1998, 178(5):1327-1333. Am J Obstet Gynecol, 2001, 184(2):153-158.
拉米夫定妊娠期安全性研究
拉米夫定妊娠期安全性研究
➢生殖毒性研究：
大鼠经口给予拉米夫定4000mg/kg/天(血药浓 度为人临床血药浓度的80-120倍)，其生育力和 断奶后仔代的存活、生长、发育未受明显影响
大鼠和家兔分别给予拉米夫定4000和1000 mg/kg/d (血药浓度约为人临床推荐剂量血药浓 度的60倍)口服，均未表现出明显的致畸作用
辽源市二院 2012年10月
乙型肝炎的传播途径
乙型肝炎的母婴传播
➢ 母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有 40%～50%的感染者是因母婴传播而感染
➢ 如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子 60％在两年内可感染上乙肝病毒
➢ e抗原阳性的妈妈所生的孩子有95%在一年内表 面抗原阳性
Int J Gynaecol Obstet. 1998 ;63:195-202
➢ 恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎 和胎儿毒性，被归入C类
➢ 普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖 作用在妊娠期间禁忌应用
Hepatology, 2007, 45:1056-1075
拉米夫定妊娠期安全性研究
➢早期研究：
妊娠38周的妇女对拉米夫定药物动力学与非
妊娠的因成此年在妇拉女米相夫同定上市初期被定为 可透过妊胎娠盘期安全程度C类药物 经乳汁分泌
➢2007年，在美国的一次肝病专家研讨会上拉 米夫定和替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被 归入乙肝妊娠期的B类药物
WHO推荐的HIV母婴阻断方案
➢2009年11月30日 WHO发布HIV感染 的妊娠期妇女抗病 毒和HIV母婴阻断 建议，其中拉米夫 定是妊娠期推荐药 物之一
我国HBV感染率下降
➢HBV感染率下降的主要原因不是现症感 染的治愈，而是乙肝疫苗的接种和母婴 阻断的实施
➢因此，阻断母婴传播是预防乙型肝炎感 染最重要的环节
乙肝后代疫苗免疫的失败率
疫苗预防失败率各家报道不一
乙肝宝宝疫苗免疫的失败率
➢ HBV DNA阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫 苗时免疫失败率＞20%（我国指南87.8%）
➢以后的研究表明：
拉米夫定对动物没有致畸性，对雌性和雄性的 生殖能力也没有影响
只有在高剂量(500 mg/kg)的情况下，可能对幼 鼠出生后的行为有一定影响
我国的研究证明，拉米夫定对妊娠鼠及其幼仔 均是安全的，并能有效降低母鼠的HBV DNA水 平
Teratology, 2001, 63(1):26-37. Psychopharmacology (Berl), 2001, 153(4):434-442. Neurotoxicol Teratol, 1999, 21(4):365-373.
药品说明书
拉米夫定妊娠期安全性研究
➢生殖毒性研究：
当家兔血药浓度与人临床推荐剂量的血药浓度 相近时，出现早期胚胎死亡率升高
大鼠血药浓度达到相当于人临床推荐剂量血药 浓度的60倍时，未见此类现象发生。
药品说明书
拉米夫定：妊娠期安全性B类
➢在艾滋病的治疗中，拉米夫定被归为妊娠期 间安全程度的B类药物，用于艾滋病的母婴 阻断
妊娠期间药物安全性分类
➢ 美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分 为五类：
A类：动物实验和临床观察未发Fra Baidu bibliotek对胎儿有损害 B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未
能证实或无临床验证资料 C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，
但人类缺乏研究资料证实 D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾
母亲HBV DNA水平与母婴传播
在没有疫苗预防的情况下
如果将血清HBV DNA水平降低到 ≤6 log10，母婴传 播率将下降大约 30%
Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87.
抗病毒治疗可有效抑制HBV复制
这些药物在妊娠期使用安全吗？
拉米夫定妊娠期安全性研究
➢遗传毒性研究：
拉米夫定在微生物致突变试验和体外细胞转化 实验未显示致突变活性，但在体外培养人淋巴 细胞和小鼠淋巴瘤实验中显示出其微弱的致突 变活性
大鼠经口给予拉米夫定2000mg/kg(血药浓度为 慢性乙型肝炎患者推荐临床剂量的60-70倍)， 未见明显的遗传毒性
药品说明书
乙型肝炎感染的时间与预后
Foreign Medical Sciences(Section Of Pediatrics, 2004, 31(5):225.
乙型肝炎感染的时间与预后
➢ 减少HBV的母婴传播是预防肝硬化和 肝癌的重要措施之一
MMWR May 10, 2002 / 51(RR06);1-80
➢ 联合高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10% 左右的婴儿阻断失败
➢ 这些免疫失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起 的，而宫内感染与母亲血清HBV DNA水平密切 相关
母亲HBV DNA水平与母婴传播
在没有疫苗预防的情况下
Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87.
病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用
Hepatology, 2007, 45:1056-1075
妊娠期间药物安全性分类
➢ 拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被 归入B类
如果应用这些药物拉对米于母夫亲定和的胎安儿所带来的收益超 过风险，则可以应全用性这些数药据物最多