21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见

中国老年患者围术期麻醉治理指点看法

（2017）

2017-12-13 06:40 起源：未知编辑：王天龙（负责人/合营执笔人）王东信（合营执笔人）梅伟（合营执笔人）欧阳文（合营执笔人）

于金贵.马正良.马琳.王国年.王建珍.王锷.毛卫克.尹岭.左明章.石翊飒.吕黄伟.刘敬臣.刘靖.刘新伟.孙玉明.纪方.严敏.李平易近.李茜.李恩有.肖玮.汪晨.张洁.陈彦青.努尔比艳克尤木.易斌.罗艳.赵国庆.胡双飞.贾慧群.顾尔伟.徐庆.徐国海.郭永清.黄雄庆.葛圣金.黑子清.曾庆繁.薛荣亮.衡新华

一.老年患者术前访视与风险评估

（一）总体评估

老年患者术前访视与评估是实行麻醉手术前至关重要的一环,其目标是客不雅评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险,同时对患者的术前预备提出建议,包含是否须要进一步完美检讨.调剂用药计划.功效锤炼甚至延迟手术麻醉,在前提许可的情形下尽可能地进步患者对麻醉手术的耐受力,降低围术期并发症和逝世亡风险.老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级.代谢当量程度.养分状况.是否可疑艰苦气道.目力状况.精力/认知状况.言语交换才能.肢体活动状况.是否急症手术.近期急性气道疾患.过敏史.脑卒中病史.心脏疾病病史.肺脏病史.内渗出疾病病史.用药史（包含抗凝药物等）.头颈部放疗史.既往外科病史等对患者进

行评估,以期周全控制患者的身材状况.须要时,邀请响应多科专家介入评论辩论手术机会.计划以及响应的术前预备.

ASA分级及年纪可初步猜测患者围术期逝世亡率,ASA分级与围术期逝世亡率的关系见表1.有文献报导,大于80岁的患者接收大中型非心脏手术时,年纪每增长1岁,围术期逝世亡率增长5%.

表1 ASA分级与围术期逝世亡率之间的关系

注：ASA 美国麻醉医师协会

（二）外科手术类型.创伤程度与手术风险评估

手术过程本身可以明显影响围术期风险,包含外科手术类型.创伤程度.出血以及对重要脏器功效的影响.表浅性手术围术期不良预后比胸腔.腹腔或颅内手术者低得多.以下手术风险较大：重要器官的手术.急症手术.估量掉血量大的手术.对心理功效干扰激烈的手术.新开展的庞杂手术（或术者技巧上不闇练的手术）和临时转变术式的手术.同类手术在施行急症或择期手术时,急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍.不合的手术方法对麻醉风险的影响不合,应当根据手术类型针对性地向患者及家眷交待风险.

（三）术前脏器功效的特别评估

1. 心功效及心脏疾病评估

差别心脏病的类型.断定心功效.控制心脏氧供需状况是进行血汗管体系评价的重要内容.美国心脏病协会（AHA）指南提出不稳固冠脉分解征（不稳固型心绞痛和近期心梗）.心力弱竭掉代偿期.轻微心律掉常.轻微瓣膜疾病明显影响心脏事宜产生率.代谢当

量（metabolic equivalent of task,MET）＜4（表2）是老年患者围术期血汗管事宜的重要安全身分,Goldman心脏风险指数（表3和表4）是猜测老年患者围术期心脏事宜的经典评估指标.老年患者血汗管功效除受年轻过程影响外,还常受各类疾病的伤害,对疑有血汗管疾病的患者酌情行心脏超声.冠状动脉造影.心导管或核素等检讨,尤其是低心排（EF<50%）的患者,术前建议进行冠状动脉造影筛查,以明白诊断并评估心功效.对高血压病患者宜行动态血压监测,检讨眼底并明白有无继发心.脑.肾并发症及其伤害程度.对心律掉常或心肌缺血患者应行动态心电图检讨.室壁瘤的患者,术前应根据超声检讨筛查是否为真性室壁瘤.别的,应根据AHA 指南对归并有心脏病的患者进行须要的处理.

表2 MET活动当量评价

Duke活动平板评分

Duke活动平板评分是一经由验证的根据活动时光.ST段压低和活动中间绞痛程度来进行安全分层的指标.Duke评分＝活动时光(min)-5 X ST段降低(mm)-(4 X心绞痛指数).

心绞痛指数:

0:活动中无心绞痛;

1:活动中有心绞痛;

2:因心绞痛需终止活动实验.

Duke评分 :≥5分低危,

1年病逝世率0.25％; -10至+4分中危,

1年病逝世率1.25％; ≤-11高危,

1年病逝世率5.25％.

75岁以上老年人,Duke计分可能会受影响.

注：根据Duke活动指数和AHA活动尺度估量不合活动程度代谢能量须要,以代谢当量（MET）为单位.心脏病患者施行非心脏手术时,若MET<4则患者耐受力差,手术安全性大;MET≥4临床安全性较小.

表3 Goldman心脏风险指数

注：PaO2：动脉氧分压;PaCO2：动脉二氧化碳分压;BUN：尿素氮;Cr：肌酐;GOT：血清谷草转氨酶;1 mmHg=0.133 kPa.

表4 心功效分级与Goldman心脏风险指数

改进心脏风险指数（revised cardiac risk index,RCRI）（表5）简略清楚明了,在老年患者术后重大血汗管事宜的猜测中具有重要感化,其内容包含：①高风险手术;②心衰病史;③缺血性心脏病史;④脑血管疾病史;⑤须要胰岛素治疗的糖尿病;⑥μmol/L.假如达到或超出3项指标,围术期重大心脏并发症风险将明显增高.可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状况进行评估.

表5 改进心脏风险指数(RCRI)

2014年ACC/AHA心脏病患者非心脏手术围术期评估指南推举了3种心脏风险猜测对象：①改进心脏风险指数（RCRI）简略清楚明了,可作为重要评估对象,对非血汗管手术后心脏并发症和全

因逝世亡率有较好的猜测感化,对血管手术后心脏并发症和全因逝世亡率猜测感化不佳;②美国外科医师协会国度外科质量改进项目（National Surgical Quality Improvement Program,NSQIP）MICA模子（借助App程序Calculate by QxMD中Gupta perioperative cardiac risk对象盘算)可猜测围术期心梗和心搏骤停事宜;③NSQIP手术风险猜测模子（Surgical Risk Calculator)运用21个患者身分猜测术后30d 9种不良预后风险（逝世亡率.一般和轻微并发症.肺部沾染.心脏事宜.瘦语沾染.尿路沾染.静脉血栓和肾功效衰竭,建模数据起源于393家病院140万例手术材料,.

2. 肺功效及呼吸体系疾病评估

呼吸体系的功效随年纪增长而减退,特别是呼吸储备和蔼体交换功效降低.胸壁柔软.呼吸肌力变弱.肺弹性回缩力降低和闭合气量增长是造成老年患者呼吸功效降低的重要原因.术前归并慢性壅塞性肺病（COPD）或哮喘的患者,应当细心讯问疾病类型.中断时光.治疗情形等.如患者处于急性呼吸体系沾染时代,如伤风.咽炎.扁桃体炎.气管支气管炎或肺炎,建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后,因为急性呼吸体系沾染可增长围术期气道反响性,易产生呼吸体系并发症.术前呼吸体系有沾染的病例术后并发症的产生率可较无沾染者高4倍.戒烟至少4周可削减术后肺部并发症,戒烟3周~4周可削减伤口愈合相干并发症.老年患者肺泡概况积.肺适应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的迟钝性均降低,是以在