肺部感染治疗的临床思维

如何培养科学的临床思维
拓宽自己的知识面 。 牢固掌握基础医学知识 。 收集病史要有技巧 。 善于思考，善于总结 。 临床思维的特点 １、对象的复杂性 。 ２、时间的紧迫性。 ３、资料的不完备性。
临床思维可分为诊断与治疗思维。
肺部感染概述
• 肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感 染。 • 由多种病原体引起，病原微生物有细 菌、病毒、支原体，偶有衣原体，立 克次体，原虫等。 • 是临床遇到的最常见感染之一。
肺部感染治疗的临床思维
药学服务UC聊天室 反冲力
提 要
• • • • • 临床治疗思维介绍 肺部感染概述 肺部感染抗菌治疗思维的基础 肺部感染抗菌治疗思维的要点 肺部感染的临床和研究现状与展望
临床治疗思维介绍
临床思维定义 临床思维就是医生在诊治病人 过程中的思维活动，其目的是达 到对于病情的正确认识和处理。 重要性 在客观条件和知识面相差不大的 情况下，临床思维能力的高低是 决定医生医疗水平的关键因素。
肺部感染抗菌治疗思维的要点
• 耐药性 产AmpC酶阴沟肠杆菌感染，可用碳 青霉烯类及第四代头孢菌素。 AmpC酶是一类既可由染色体介导， 又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与 质粒介导的超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的 两类酶。
肺部感染抗菌治疗思维的要点
• 感染轻重 如重症感染或有并发症的感染常“重 拳猛击”，先选用较广谱和抗菌作用 强的品种，获得疗效后，再根据细菌 培养和药敏结果调整用药方案。
• 痰液： • 白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染 • 脓性或绿色痰可能是铜绿假单胞菌 （绿脓杆菌）感染 • 砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感 染 • 铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染 • 痰有异常臭味多为厌氧菌感染。
• 血液常规检查及胸部X线和CT表现也 非常重要。如 • 白胞总数和中性粒细胞计数，细菌感 染者多有升高，而病毒感染时并不升 高甚至降低，同时病毒感染时可出现 淋巴细胞计数升高。 • 部分真菌感染可使血嗜酸粒细胞增高；
肺部感染特征
• 病原体的估计 • 器官移植术后、白血病、艾滋病、粒 细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫功 能受损者，易患卡氏肺孢子虫、真菌、 病毒、结核等感染； • 脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发 肺部厌氧菌感染。
• 其次，症状和体征对于病原体的估计 也很重要。如 • 起病急缓，痰的颜色、性状和气味， 罗音性质和部位以及伴随症状和体征 都对病原体估计有参考意义。 • 结核杆菌起病隐匿，可有低热、乏力、 消瘦等全身中毒症状；细菌和病毒感 染起病急，常伴发高热。 • 军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道症 状。
• 耐药性估计和检测 • 近年更为严重的是出现了耐万古霉素 肠球菌(VRE)。第三代头孢菌素对产超 广谱β-内酰胺酶(ESBL)的革兰阴性菌 无效。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌等多重高耐 性非发 酵菌，使临床治疗更加困难。 • 细菌耐药状况也可根据治疗反应估计。
• 耐药性估计和检测 • 耐药性的检测常用药敏试验，但药敏 结果与临床用药疗效可能不一致，如 有些耐甲氧西林金葡菌(MRSA)菌株， 体外药敏试验显示其对头孢菌素敏感， 但临床治疗常常失败。即使药敏试验 显示产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)革兰 阴性杆菌对个别第三代头孢菌素敏感， 但临床也不宜选用。
肺部感染特征
• 病原体的估计 • 从事养禽、考古、发酵工作易患真菌 感染。 • 喜生食鱼虾要考虑肺吸虫； • 酗酒误吸者厌氧菌感染可能性较大。 • 生活在阴暗、潮湿环境中，易患肺结 核； • 在堆放谷物霉草的环境中，易得霉菌 感染。
肺部感染特征
• 病原体的估计 • 肺部基础病变如 • 支气管扩张合并感染者多为革兰阴性 杆菌引起，尤其是铜绿假单胞菌较常 见； • 肺结核空洞可合并曲菌感染。 • 全身性疾病如糖尿病易合并结核杆菌 或金葡菌感染；
患者特点
• 患者的特点包括一般情况如年龄、 性别、身高、体重，以及是否妊娠 或哺乳，是否伴发心肝肾疾患、是 否伴随用药以及有无药物过敏史等。
• 患者特点 • 老年患者应避免使用毒性大的药物， 可根据内生肌酐清除率进行剂量调整， 必要时应进行血药浓度监测。 • 新生儿用药剂量可按体重计算，或延 长给药问期，同时避免应用毒性大的 药物，必要时作血药浓度监测。
• 给药间隔和给药次数 应结合药动学、抗菌药物后效应 (PAE)患者肝肾功能等考虑给药间隔和 给药次数。 浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨 基糖苷类药物，其抗菌活性与峰浓度， 最低抑菌浓度(MIC)或浓度一时间曲线 下面积(AUC)有关，故临床可采取一日 1次的给药方式。
• 给药间隔和给药次数 时间依赖性抗菌药物如β-内酰胺类， 其疗效与药物浓度维持于最低抑菌浓 度(MIC)以上的时间相关，一般需4～6 个小时给药1次。具有抗菌药物后效应 (PAE)的抗菌药物，可相应延长给药间 隔。肝肾功能减退者，应延长给药间 隔。
• 病情严重程度 • 患者肺部感染严重程度对治疗方案的 决策也有影响。 • 病情严重程度的常用判断信息为： • (1)X线提示的肺部病灶范围，病情的 进展和蔓延； • (2)动脉血气的异常程度；
• 病情严重程度 • (3)重要器官功能，如有无意识障碍、 呼吸衰竭、休克、尿少、氮质血症、 黄疸、弥漫性血管内凝血(DIC)等； • (4)有无并发肺外感染，如败血症、胸 膜炎、心包炎等。
• 患者特点 • 孕妇禁用可能引起流产、有致畸或有 明显毒性的药物；对胎儿有一定毒性 或影响的药物，应权衡利弊后应用。 • 哺乳期妇女应选用不经乳汁分泌或乳 儿胃肠不吸收、对乳儿无毒性或不良 反应的药物；如果选用经乳汁分泌(尤 其乳汁药物浓度高)、乳儿胃肠可吸收、 对乳儿有不良影响的药物则应停止哺 乳。
• 影响疗效的因素 如抗菌药物治疗无效，应分析原因。 • 疾病因素 首先是病原体估计错误，存在病情 不典型或病原体变迁。 其次病原体检测误差，原因如痰标 本不合格，痰标本处理不妥，痰培养 结果并非真正的致病菌。
疾病因素 第三为病原体药敏测定误差。还与 患者是否为重症肺炎混合感染或存在 并发症有关，如脓胸、脓气胸、败血 症、脓毒血症、肺外感染等情况。 最后误诊也是治疗无效的一个常见 原因。
• • • • •
肺部感染特征 肺部感染的特点主要包括 病原体 耐药性 病情轻重等。
肺部感染特征
• 病原体的估计 • 首先要正确全面地采集病史，包括起 病环境、年龄、职业、旅游史、饮食 喜好、生活环境、基础疾病及正在接 受的治疗。例如
肺部感染特征
• 病原体的估计 • 社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、黏膜炎莫拉 菌、支原体、衣原体和病毒等； • 医院获得性肺炎常见致病菌为革兰阴 性杆菌、金葡菌和真菌。病毒和支原 体感ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，儿童比成人多见。
• 药物的抗菌谱 临床医师应熟悉抗菌药物的抗菌谱， 对于治疗效果而言，挑选抗菌谱尽可 能覆盖病原体的抗菌药物很重要。
• 药动学特点 肺部感染应选用能在肺泡和支气管组 织中达到或保持高血药浓度的药物， 如氟喹诺酮类及大环内酯类。 • 不良反应 宜选不良反应尽可能小的药物。 • 患者情况 应考虑年龄、性别、妊娠和哺乳等因 素。
• 患者特点 • 肝功能减退患者，应优先考虑由 肾清 除、无肝毒性的药物；如需使用肝和 肾双途径清除的药物则应减量，同时 监测血药浓度；如需使用经肝清除而 无明显肝毒性的药物，应谨慎或减量， 并监测血药浓度；应禁用经肝清除并 有肝毒性的药物。
• 患者特点 • 肾功能减退患者，应优先考虑通过肝 胆排泄且无肾毒性的抗菌药物；如需 使用经肝胆和肾排泄但无 肾毒性或仅 有轻度肾毒性的药物，应权衡利弊并 适当调整剂量；如需使用主要经肾脏 排泄的药物且可能对肾脏有一定毒性 的药物，应权衡利弊减量使用，并监 测血药浓度；应禁用经肾脏排泄并对 肾脏有毒性的药物。 • 此外应注意血透或腹透对血药浓度的 影响。
• 疗程 疗程与病原体和感染种类有关。一般 在体温正常、症状消退3- 4天后停药。 以下基础疾病情况应适当延长： 真菌 结核杆菌感染 肺脓肿 重症感染、有免疫功能低下等。
• 观察疗效和不良反应 疗效指标指临床症状：发热、咳嗽、 咳痰、气急有无好转；体征如罗音范 围性质有无改变；注意X线胸片和CT 所示病灶有无吸收；痰样中病原体有 无转阴；血常规、血沉有无恢复正常。 应注意患者主诉、皮疹、血尿常规、 血压等不良反应；以及脏器功能如肝 肾功能和血液检查等。
• 病原体的检测 • 在分析培养结果时应考虑：标本采集 的部位和方法、样本保存和送检、培 养和鉴定的方法，细菌浓度，阳性的 次数、局部正常定植菌（细菌有定植 菌和过路菌之分，定植菌是常住人口， 过路菌是流动人口）以及抗菌药物的 应用情况，以确定其临床价值。
• 耐药性估计和检测 • 耐药性的估计主要根据病原体和病原 体耐药性监测资料，如耐青霉素肺炎 链球菌(PRSP)对青霉素类药物耐药， 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对各种青霉 素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素耐 药，同时对某些氨基糖苷类抗生素、 红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素 也耐药。肠球菌对许多抗生素，如β内酰胺类、克林霉素、低浓度氨基糖 苷类、复方磺胺甲嗯唑等有天然或固 有耐药性。
肺部感染抗菌治疗思维的要点
• 耐药性 抗耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)所致感 染应选用头孢噻肟、头孢曲松等第三 代头孢菌素。 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染应选用糖肽类抗菌药物(如万古霉 素、去甲万古霉素、替考拉宁)。 产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)阴性菌感 染，临床可选用碳青霉烯类。
抗菌药物的特性
• • • • • • • 抗菌药物的特性 充分掌握各种抗菌药物的药理学特性如 药物类别 药物作用机制 药动学 不良反应 药物相互作用等。
肺部感染抗菌治疗思维的要点
肺部感染抗菌治疗思维的要点
• 药物的选择(包括联合用药)临床上一般 依据以下因素选用药物： • 病原体 一般如肺炎链球菌可用青霉素或第一 代头孢菌素，革兰阴性杆菌感染多用 第三代头孢菌素。军团菌可用大环内 酯类抗生素进行治疗。
• 合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的 关键。合理用药以有效、安全和经济 为目标，药物治疗的合理性取决于临 床决策的科学性，而临床决策是临床 思维的结果。
肺部感染抗菌治疗思维的基础
肺部感染抗菌治疗思维的基础
• 肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是 在制定抗菌药物治疗方案前，必须掌 握三个方面： • 肺部感染特征 • 患者特点 • 抗菌药物特性
• X线胸片 • 肺炎链球菌感染者，X线胸片上大多为 大叶性肺炎；革兰阴性菌感染者大多 为小叶性肺炎；克雷伯杆菌感染者， 可见叶间隙下垂；肺结核患者，多见 于上叶尖后段和下叶背段； • 典型曲菌感染表现为空洞病灶内或囊 状扩张的支气管内有球形阴影。
• 病原体的检测 • 临床常用病原体培养分离和鉴定、血 清学抗体检查、皮肤试验、聚合酶链 反应（PCR）和组织病理学等检查， 以正确判定病原，制定针对性治疗方 案。在这些方法中，痰标本易得，细 菌培养应用最广，但影响因素颇多。
• 剂型和给药途径 应根据以下因素考虑剂型和给药途径。 • 感染轻重 一般轻、中度感染者宜口服给药； 严重感染者建议注射给药，以避免各 种因素对药物吸收的影响。也可采用 序贯治疗，先静脉后口服给药。
• 患者的依从牲 如为昏迷患者，应注射或鼻饲给药。 • 药物吸收和生物利用度如 氨基糖苷类或万古霉素类药物口服吸 收效果差，需注射用药。 头孢氨苄、氯霉素、克林霉素、磺胺 类及喹诺酮类口服生物利用度高可口 服用药。
• 剂量的调整 • 应根据患者的年龄、性别、身高、体 重、体表面积、肝肾功能、感染轻重、 给药途径、血药浓度和不良反应等进 行剂量调整。 • 身材高大者，可适当增加给药剂量， 以维持有效药物浓度；
• 剂量的调整 • 严重感染者，其剂量可选用上限；轻 度感染者，宜用低剂量； • 严重肝或肾功能不全者，分别使用经 肝或肾途径排泄为主的抗菌药物需减 量。 • 血液透析可清除大部分氨基糖苷类抗 菌药物，故透析后应加量。而腹膜透 析对药物清除影响不大。 • 治疗中一旦发现不良反应，应根据其 严重程度决定停药或减量。