急性ST段抬高心肌梗死再灌注治疗

2 型：供血不平衡 性心肌梗死
4b 型：支架内血栓相 关性心肌梗死
1 型：自发性心 肌梗死
5 型：CABG 相关性 心肌梗死
诊断依据
临床表现 特征性心电图改变，动态演变 心肌酶、肌钙蛋白改变及演变
心肌梗死的心电图演变
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
心肌坏死标记物改变
心肌坏死 标记物
急性ST段抬高心肌梗死再灌注治疗
承德医学院附属医院本部心脏内科 丁振江
2018.10.12
急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）
定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或 中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌
坏死。
心肌梗死分型
3 型：猝死型 心肌梗死 4a 型：PCI 相关性 心肌梗死
系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
溶栓 30天死亡率（%）
16
溶栓
11.5 9.5
12
在首诊医院行直接PCI
8 5.6 4
6.9
转诊行直接PCI
0
16
<1小时
1-2小时
2-3小时
>3小时
时间（分钟）
患者延迟 EMS延迟 DIDO 转运时间 D2B/D2N时 间
STEMI治疗的国家行动
医疗系统快速启动
再灌注治疗策略选择 抗栓治疗
最佳药物治疗
STEMI治疗-总缺血时间
总缺血时间
患者相关延迟 转运时间
as soon as possible
D2B，D2N时间
出现症状 • 患者教育 • 识别心肌梗死症状 • 服用阿司匹林、硝 酸甘油 • 联系急救系统
急救系统
医院
校正OR(95% CI)
回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接 PCI的14,821例STEMI患者
JAMA. 2011; 305: 2540-2547.
STEMI再灌注治疗方法
溶栓
PCI
直接PCI（PPCI） vs 溶栓
PCI：死亡和再梗率＜溶栓
北京力生心血管健康 基金会
溶栓治疗的禁忌症
若FMC-器械时间>120分钟， 30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）
冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG
再灌注失败或再闭塞患者 紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B)
3-24小时内转运行冠脉 造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B)
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间
原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌 一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立 静脉通道 尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI
尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普
拉格雷 抗凝：LMWH、UFH、比伐卢定… β受体阻断剂+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用 镇静止痛：吗啡、硝酸酯类
DIDO时间小于30分钟提高生存率
DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关
DIDO时间(分钟) ≤30 31-60 61-90 >90 死亡率（%） 校正OR(95%CI) 43/1600 (2.7) 192/4841 (4.0) 146/3013 (4.9) 430/5176 (8.3) 1.0 1.34(0.96-1.86) 1.41(0.96-2.06) 1.86(1.36-2.54) 0.5 1.0 2.0 3.0
FMC: first medical contact
总缺血时间-每一分钟都有意义
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
1年死亡率（%）
0
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或624小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高） Circulation. 2004;109:1223-1225
30天死亡率（%）
12
直接PCI
7.7
8
7.5
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
4
2.6
0
1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI 患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系 Am J Cardiol. 2011;108:776 –781.
CK
升高时间 高峰时间
6 hr 24 hr
持续时间
3-4 d
CK-MB cTnI* cTnT* MYO
LDH
4 hr 3-4hr 3-6hr 2hr
8-10 hr
16-24 hr 11-24hr 24-48hr 12hr
2-3 d
3-4 d 7-10d 10-14d 24-48 h
1-2 wk
11
AMI的治疗原则
瑞典注册研 究(RIKS-HIA)
JAMA 2006;296:1749-1756.
再灌注治疗决策--以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医院*
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别A）
• 快速启动 • EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG • 直接将患者Leabharlann Baidu运至可行PCI医院，FMC-器械目 标时间<90分钟 • 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医 院，FMC-器械目标时间<120分钟
J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140
J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140
根据症状发作时间对梗死相关动脉的再灌注策略
剂量和用法
• 阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg， 随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过 50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量 不超过35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂， 首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。 • 替奈普酶：30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如 体质量＜60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量 增加5 mg，最大剂量为50 mg）。 • 尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。 溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素， 共3～5 d。 • 重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉 推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。