神经--肌肉接头疾病

病因学与发病机制

实验研究证明， 本病的突触后膜上的 achR受体数目大量减少，从而确定ＭＧ 的发病机制是体内产生了AchR抗体，在 补体的参与下产生免疫应答，破坏了大 量的AchR。约80%-90%的病人可测定 出AchR抗体。
病因学与发病机制

10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有 胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因 子子感染了胸腺,刺激机体产生了

(2)免疫抑制剂
①肾上腺皮质激素 •1)递减法: 地 塞米松10～20mg静滴/日,或强的松50～100mg口服, 改善后维持8～12 周,并逐渐减量至隔日15～30mg,• 维 持数年。用药初期常用症状加重,•)渐增法:口服强的 2 松每日10mg、20mg,隔日40mg,逐步增加至隔日80～ 100mg, 改善后,稳定剂量8～12周,然后逐步减量至隔 日30mg,维持数年。 ②硫唑嘌呤:口服每日2～ 2.5mg/kg体重,症状改善后维持6～9个月,• 减至维持 渐 量每日0.8mg/kg,症状改善常见于用药后3～12个月。 用药期间注意血象和肝功。③环磷酰胺:口服 100mg,tid.儿童每日3～5mg/kg,或200～400mg,每周2• 次静滴。好转后以每日2mg/kg维持。长期应用可致白 细胞、血小板减少、胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱 发等。


原发病的治疗，肿瘤切除等
免疫抑制剂的应用：依米兰、强的松 Guanidine：促进Ach释放，100200 mg，3/ 天 因骨髓抑制和肝功能损害已经停用。 4-Aminopyrine：40200 mg/day

作用：干扰钾敏感通道，促进Ach释放，中枢 毒性大，可出现癫痫等。
第三节 肌病（进行性肌营养不良）
特殊检查


疲劳试验(Jolly试验） 反复睁闭眼、握拳、 两上肢平举,或反复下蹲站起后,• 无力更明显。 肌 AchR滴度增高支持MG的诊断，特异性高达99%, 敏感性高达88% ；但滴度正常不能排除诊断。
特殊检查



神经重复电刺激 低频（3HZ)重频刺激波幅递减10%以上， 75%全身型患者，50%眼肌型。 单纤维肌电图,Jitter增加。最敏感，95% 以上。 异常Jitter也可见：LEMS,多发性肌炎， ALS。


辅助检查


电生理：RNS低频递减；高频递增。
免疫学：AchR-Ab（-）


影象学：胸腺增生或胸腺瘤等
诊断： 临床、电生理、伴有或不伴有恶 性肿瘤。
Lambert-Eaton Syndrome
Lambert-Eaton Syndrome
Lambert-Eaton Syndrome
LES的治疗
神经--肌肉接头疾病
神经精神病学教研室
概述


神经肌肉接头疾病(neuromuscular junction,NMJ)是一组NMJ处传递功能障 碍疾病。 由中枢到达运动神经末梢支配骨骼肌运 动的电冲动，必须通过NMJ或突出间化 学传递才能引起骨骼肌收缩，完成自主 运动。
发病机制

神经－肌肉接头是通过突触连接而实现传导 的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂 的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末 梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach,其中1／3 与突触后膜上的AchR结合，产生终板电位， 当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，1／3分 子被AchE破坏，其余1／3则被再摄取，准备 再一次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产 生的ＡＴＰ。上述各环节出现障碍均引起疾 病。
7．Myotonia (AD) 8．Congenital (AR)
一．Duchenne 型肌营养不良（DMD）

DMD是目前认为其化学、遗传学、临床 及病理学都比较清楚的肌营养不良。性 链隐性遗传，基因缺陷位于Xp21，基因 产物是Dystrophin（抗肌萎缩蛋白）。
各环节传递障碍可能出现的疾病：


突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血 症； L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放 障碍； 有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过 多； MG：后膜受体过少或功能下降； 美洲箭毒：阻断后膜受体。等
概念

由乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫 依赖及补体参与的神经肌肉接头处传递 障碍的自身免疫性疾病。主要表现为受 累骨骼肌极易疲劳无力,经休息和服用抗 胆碱酯酶药物后可减轻。
鉴别诊断


Lambert-Eaton综合征：为一组免疫性疾 病，２/３合并癌肿，多见于肺癌。临床 表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢 重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢 无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩 后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠 敏感。高频重复电刺激反而增强＞30%。 肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。
预后


儿童预后好 眼肌型病程1月，60%可转变全身型；1 年，则16%转变为全身型。 发病年龄愈大，呼吸肌累及几率愈大。 胸腺切除者预后佳。术后10年、20年有 效率为82.5和87.5%。 病死率2.4%。
Lambert-Eaton Syn
该综合征1965年Lambert首先描述，是累及突
触前膜的自身免疫性疾病。好发年龄为40岁
以上，男性多见，2/3伴有肺癌（燕麦）。肺
癌中7%左右合并LES，也可见于淋巴瘤、乳 腺癌、前列腺癌、胃癌及直肠癌等。与电压 依赖性钙通道异常有关。
临床表现

近端 肌无力的特点是活动后症状减轻
颅N支配肌肉受累较少见，可有眼睑下 垂。 植物神经症状：口干、阳痿、无泪等。
临床特点为遗传性和进行性加重的肌无力和萎缩
(包括肢带肌肉和颅神经支配的肌肉)；组织学上 表现为进行性的肌纤维退行性变和再生，肌肉被 脂肪组织和结缔组织取代；神经电生理上表现为 肌源性损害的一组疾病。分类：1. 根据遗传方式；2.
受累及肌肉；3. 发病年龄；4. 进展程度等。
1．Duchenne’s muscular dystrophy (XR)
加重病情因素
(1)肾上腺皮质激素和甲状腺素可使重症肌无力一过性加 重 (2)能抑制呼吸的药物(包括吗啡和镇静剂)应慎用,但安 定相对较安全。• 抑制乙酰胆碱产生和释放的药物也 能 应慎用。如链霉素、• 那霉素、庆大霉素、新霉素、 卡 杆菌肽、多粘菌素、紫霉素、巴龙霉素、β -• 上腺 肾 崐素能阻滞剂、肌松剂(箭毒)、去极化药物(十甲季 胺、丁二酰胺碱等•和膜稳定剂(乙酰内脲类、奎宁、 ) 普鲁卡因酰胺)等应慎用 (3)灌肠有可能致重症肌无力病人突然死亡 (4)应尽量避免过劳、感冒、情绪过分波动等
(3)辅助药物
口服氯化钾每日1～2g,增强抗胆 碱酯酶药物的敏感性。• 体舒通20～40mg, 安 每日3次口服。 (4)手术治疗 胸腺切除 A.胸腺瘤者;B.青年-60岁患 者,对抗胆碱酯酶药物和激素反应差。远期 效果好,术后5年内90%的病人好转或缓解。 (5)放射治疗,常用剂量为40～50Gy,• 有用 也 局部+全身小剂量照射。 (6)血浆置换 可使肌无力很快改善,严重病 人症状缓解。。按体重5%计算血容量,每次 置换血浆1000～2000ml,5～6次为1疗程。 (7)大剂量免疫球蛋白•
(2)药物试验


新斯的明0.5～1.0mg肌注,30分钟时受累骨骼 肌肌力、睑裂的变化,显著改善者可明确诊断。 儿童剂量相应减少。为减少负作用,可同时肌 注阿托品0.5mg。 也可行腾喜龙试验,即腾喜龙10mg静注,先注入 2mg,无不良,8mg,30-45秒好转阳性，持续5分。 60-70%。

8)肌无力危象的治疗 病死率15.4~50%,不论何种危象发生,均 应立即处理: ①首先保持呼吸道通畅, 呼 吸困难者及早气管切开,呼吸机辅助呼吸。 ②积极控制感染,③肾上腺皮质激素,在应 用呼吸机的基础上,大剂量应用激素,逐步 递减。④停用抗胆碱酯酶药物,辅助呼吸48 小时后可再试用抗胆碱酯酶药。⑤若有条 件,可在辅助呼吸的同时进行血浆置换治疗。
变异型



新生儿 药物诱发 血清阴性 局部无力 眼肌，远端（手、足），呼吸 肌，球肌。 慢通道综合征：
辅助检查


胸腺：X线或CT。 肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。 AchR-Ab检测：阳性率较高。
诊断


根据主要病变累及骨骼肌、症状波动及 晨轻暮重特点、服用抗胆碱酯酶药物有 效可确诊； 可以病例可通过下述检查确诊：
临床表现




发病年龄：40岁以前女性多见；中年以 后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺 瘤且男性居多。 诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊 娠、分娩等。 起病方式：大多数隐袭发病。 首发症状：眼肌无力。
临床表现
大致受累肌顺序：眼外肌－头面部肌肉 －咀嚼肌－颈肌－四肢近端肌－远端肌 及全身。 症状特征：活动后加重，休息后减轻 （症状波动或“晨轻暮重”）。 ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸 困难则称为ＭＧ危象，是致死的主要原 因。 病程：少数发病后２－３年内自然缓解， 大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。
AchR抗体。
病因与发病机制

临床研究证明，相当数量的ＭＧ与 甲亢、甲状腺炎、ＳＬＥ、类风湿 性关节炎等常合并存在， 故认为 ＭＧ是一种自身免疫性疾病。
病理学

肌肉本身的变化不是很明显。50% 的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性 肌坏死。最突出的改变在神经－肌 接头处，电镜下见突触后膜皱摺减 少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。
重症肌无力—眼肌无力
重症肌无力—用新斯的明以前
重症肌无力—用新斯的明以后
临床分型
据Osserman分型 Ⅰ型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。 ⅡＡ型：轻度全身型（30%）：呼吸肌常不受 累。 ⅡＢ型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。 Ⅲ型：重症激进型（15%）：常出现ＭＧ危象。 Ⅳ型：迟发重症型（10%）：常合并胸腺瘤。

重症肌无力危象



分三种情况 肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引 起，药物试验可证实。 胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致， 临床表现类似于有机磷中毒。 反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。
表1 三种危象的鉴别 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 ━───────────────────────────── 瞳孔大小 大 小 正常或偏大 出汗 少 多 多少不定 流涎 无 多 无 腹痛、肠鸣音亢进 无 明显 无 肉跳或肌肉抽动 无 常见 无 抗胆碱酯酶药物反应 良好 加重 不定 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
鉴别诊断

肌萎缩侧索硬化、进行性肌营养不良伴 延髓麻痹，甲亢或神经症引起肌无力。
治疗

抗胆碱酯酶药：①吡啶斯的明60～120mg， 3～6/日。②溴化新斯的明: 片剂15mg 片,15～30mg,每日2• 4• 。• 剂0.5mg/支,每 ～ 次 针 次0.5～1mg,每日肌肉注射数次。新斯的明肌 注1mg相当于口服15mg,亦相当于吡啶斯的明 60mg。③酶抑宁(美斯的明):片剂5mg、10mg/ 片。作用教强,约为新斯的明崐的2～4倍,持 续时间长,6～8小时,副作用大。常用量5～ 10mg,每日2～4次。• 有抗胆碱酯酶药物的使 所 用均应个体化,从最小量开始,保持最佳效果。 药物均可有腹痛、腹泻、出汗、肉跳、瞳孔 缩小等副作用。


历史 1672年Willis首先报道， Wilks1877,Erb1878,Goldflam1893, Jolly1895年首名，Laquer and Weigert1901年发现 MG与胸腺瘤的关系。
流行病学


发病率0.5-5/10万，患病率4.3-8.4/10万； 10%患者10岁以下，女性20-30岁高峰， 男性50-60岁高峰； 40岁以下，女：男2-3：1。 50岁以上男性多，胸腺瘤者多。
2．Becker’ muscular dystrophy (XR)
3．Facioscapulohumeral muscular (AD) 4．Oculopharygeal (AD) 5．Scapuloperoneal muscular dystrophy (AD)
6．Limb-girdle (AR, AD)