浅谈痰液细菌学检验的质量控制

浅谈痰液细菌学检验的质量控制

发表时间：2012-12-05T13:53:40.700Z 来源：《中外健康文摘》2012年第32期供稿作者：王智存李养群

[导读] 介绍痰液细菌学检验的质量控制要求。检验前质量控制:标本采集和送检时限及检验申请单规范书写。

王智存李养群（陕西省结核病防治院陕西西安 710100）

【中图分类号】R37【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0091-02

【摘要】介绍痰液细菌学检验的质量控制要求。检验前质量控制:标本采集和送检时限及检验申请单规范书写。检验中质量控制：痰液前处理、涂片染色、接种、菌种鉴定、药物敏感试验。检验后质量控制：三级报告制度和限时报告制度及规范报告单内容。加强和临床联系，提供细菌耐药性信息，防范抗生素滥用。目的：探讨痰液细菌学检验标准操作程序，提高质量控制意识，加强人员培训再教育。

【关键词】痰液细菌学质量控制

痰液细菌学检验在检验医学中具有重要的位置，但结果的准确性不易控制，主要表现在它的高干扰性：如标本采集、运送等过程中的诸多因素都会干扰检出率和正确性，因此必须要有良好的业务素质和敬业精神，要勤于学习和探索。痰液细菌学检验的全面质量控制是一个连续的质量管理程序，包括从患者准备、申请单书写、标本采集、保存、运送、处理和检验、结果分析和报告等过程。本文拟从检验前、检验中、检验后三方面提出质量控制要求。

1.检验前的质量控制

1.1痰液细菌学检验项目的申请要有针对性和合理性。临床医师应在熟悉人体各部位正常菌群以及常见致病菌的基础上，结合感染患者的症状、体征，科学的提出检验申请，包括普通细菌、结核杆菌、支原体、真菌等项目，并力争在使用抗菌药物之前送检标本。细菌检验申请单必须提供临床信息，特别说明是否使用抗菌药及其名称。

1.2正确的采集、处理与运送细菌学检查的标本是临床细菌检验成功的关键。正确的微生物检验始自正确的标本采集。临床医师、护士及检验师都必须通晓其要领，以便指导监督患者规范留取痰标本。呼吸道分泌物（痰液）目前存在着严重的标本质量问题，现多采用自然咳痰法、诱导咳痰法、体位引流法、咽拭子法、气管穿刺法、纤维支气管镜抽吸及胃液抽吸法（怀疑将痰咽下的情况）等。容器应无菌、不漏和便于密封。标本采集后立即送检力争一小时送达，实验室应立即进行标本的质量检查及培养接种。Lis系统标本送检签收软件程序可有效地控制标本留取、送检、前处理时限[1]。不合格的标本要严格拒收。

2.检验中的质量控制:整个操作过程要按标准操作程序（sop)进行，不能随意更改程序，对阳性培养要分离纯化

2.1痰液按《全国临床检验操作规程》第二版相关章节进行消化处理[2]。进行革兰氏涂片染色检查除可判定标本是否合格外，尚可协助确定病原菌：涂片中与脓细胞相对应的菌种或已被吞噬细胞吞噬的细菌，极可能是主要病原菌，还可以对真菌、肺炎链球菌、放线菌和诺卡菌等进行早期诊断，以及和培养结果进行核对帮助检验后结果解释[3]。

2.2痰液标本最好接种三种培养基，即血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基，同时考虑金黄色葡萄球菌和真菌的快速检出，可采用卵黄双抗琼脂培养基和科玛嘉平板。不要忽视羊血的质量，如羊血中是否含抑制细菌生长的成分，同时要合理配制巧克力琼脂培养基。接种时要采用定量接种，分区划线，以便分离出单个的菌落和细菌的半定量。引起呼吸道感染的苛养菌有：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌等，苛养菌的分离鉴定，不仅是临床迫切需要，而且是衡量一个细菌室技术水平和人员素质的标志,要建立细菌分离率质控体系[4]。

2.3细菌鉴定：微生物自动化鉴定系统已较广泛地在实验室应用。其商品化和标准化的配套鉴定和抗菌药物试验卡，可快速准确地对临床常见病原菌进行分析鉴定和药敏实验，而实验结果的准确度还取决于鉴定系统配套培养基的制备方法、培养物浓度、孵育条件和结果判定等。使用自动化鉴定仪的实验室应经常和生产厂家联系，及时更新数据库。反应试纸和试剂，在使用时一定要注明开启时间和失效期，并且定期用阳性标准菌株进行测试，并做好测试记录。细菌的分类是根据传统的分类方法，因此鉴定也以传统的手工鉴定方法为金标准，通过自动鉴定仪得出的结果，必须与已获得的微生物性状（标本来源、菌落特征及其他的生理生化特征）进行核对，以避免错误的鉴定，还要对技术人员进行手工鉴定基础和操作技能培训。自动化鉴定仪得出的鉴定值（％id和T值），要科学合理选择细菌，如鉴定结果不佳或有多条菌名条目，需进一步补充项目才能得出良好的鉴定结果。临床二元化或多元化感染经常存在，常见病毒、细菌、真菌、支原体等混合感染，结核杆菌、真菌、普通细菌多重感染，实验人员对此应引起注意，不可忽视。对于任何一个细菌不可轻易的认为污染，要如实记录，结合临床，必要时重复试验。发现疑难菌株，要查阅文献，组织会诊，不能草率作出结论。鉴于真菌感染的增多，要正确区分酵母样真菌或丝状真菌。对缓慢生长的真菌，切不可过早弃去，以免造成假阴性结果。对丝状真菌的鉴定则需要经验的积累，查阅大量的文献和专业书籍，按照各类菌需要的规范法方法，对菌落的特性观察和显微镜下产孢子特点等进行详细的观察。

2.4药物敏感试验：自动化仪器对减少药敏试验中人为因素，提高试验的准确性、可靠性和工作效率有重要价值，但仪器的结果也会有局限性，其抗生素测定板不一定适合本院情况等问题应予注意。抗菌药物的选择必须合理、科学、经济、得当，应根据NCCLS推荐的易感菌的属种来选择抗生素。要加强对ESBLS、MRSA等临床常见菌株的耐药性检测，积极开展真菌的药敏试验。纸片扩散法必须标准化，如抗生素浓度、培养基组分、PH、M-H琼脂培养基厚度、细菌的接种方法、接种量、温育时间、结果判定标准和结果解释等。药敏纸片加样器可提高工作效率及最大限度减少污染，保证药敏实验的效果，需待恢复室温方可打开干燥透明盖，移开加样器后，用无菌镊子轻按每张纸片使其紧贴平板，使用完毕将加样器放回保存盒内，旋好透明盖，注意对准卡位，以防受潮[5]。药敏纸片失效是造成药敏结果错误的最重要原因，容易出现问题的是亚胺硫霉素水剂，必须-20℃或更低温度低温冰箱保存，近期使用的纸片需放4℃冰箱，一周后弃去，更换新纸片。质控的抗生素种类应包括全部常用药物，进行30天初始质控，在30天失控不超过3天可进入1周质控。如失控超过3天应进入5天的纠控系统，经5天纠控合格后方可进入一周质控。一周质控是维持日常质控的形式，一旦失控应进入纠控系统，按纠控规则处理。

3.检验后的质量控制

3.1 痰液标本不仅要报告标本质量、涂片所见细菌及细菌数量，还要报告培养和药敏结果，否则很难判断分离菌和肺部感染的关系[6]，因此细菌报告的形式和内容都要进行规范。细菌检验过程历时较长，常不能满足临床需要，必须实行细菌检验分级报告和限时报告制度。初报：2小时报告原始标本涂片所见，包括急症电话报告制度。预报：次晨或24小时报告培养初步结果的标本直接药敏实验结果。最后报告：内容为细菌鉴定结果和纯菌药敏结果，一般在48小时内完成，最好不超过3天。建议实验室使用三联报告单作分级报告，方便简捷。