屈光性角膜手术后常见并发症的诊断和处理

角膜上皮下雾状混浊

(一) 定义

角膜上皮下雾状混浊(haze)是指准分子激光屈光性角膜手术后切削区出现的上皮和基质交界面下的混浊。在术后10天即可见到，通常3~6个月达到高峰，以后逐渐减轻。Haze 发生率2.5%，其中≥1.0级占0.63%，≥2.0级占0.14%（李莹，2003）。发生率：PRK 2.5% 男性>女性≥1.0级0.63% ≥2.0级 0.14%；LASEK 1.5%。

高度近视、瘢痕体质、用药不足及因眼压升高而停用激素者多见。积极有效地治疗可以减轻或消失。

(二) 临床表现

为不同程度的角膜上皮下的混浊。haze的临床分级近年来是有变化的，目前应用的是5级分类方法。

角膜雾状混浊的分类标准：

1、 0级：角膜完全透明，无混浊

2、 1级：在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊

3、 2级：在裂隙灯下容易发现混浊，不影响观察虹膜纹理

4、 3级：角膜混浊，影响观察虹膜纹理

5、 4级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理

由于角膜混浊程度差异，临床表现也不相同。小于2级haze往往不影响视力；较明显的haze，患者常常主诉有视物模糊不清、视物发散、视力下降，且伴有屈光回退。

值得提出的是haze不同于角膜薄翳、斑翳。在第一章我们了解了角膜的病理。角膜薄翳、斑翳是由于角膜组织受致病因子侵袭后，产生的角膜炎症反应、组织细胞变性、坏死、脱落、增生、修复、结缔组织填充所致的角膜永久性的瘢痕形成。经治疗不能减轻或消失。

(三) 产生机理及原因

主要由于术后基底膜不规则，角膜上皮细胞增生活跃，在角膜创伤修复过程中成肌纤维细胞及其分泌的过多紊乱排列的胶原纤维出现所致。

造成原因分析：

(1) 性别：男性重于女性；

(2) 屈光度数高，切削深，则创面愈合反应明显，混浊严重，即角膜混浊程度与欲矫正屈光度和切削的深度有关；

(3) 与伤口愈合的个体差异有关；

(4) 切削时间长，激光脉冲所致的角膜表面温度升高加重角膜反应，混浊明显；

(5) 角膜上皮刮除不均匀、表面不光滑，造成角膜修复反应明显。

(四) 预防及处理

1、预防：筛选出瘢痕体质患者不施手术；PTK去上皮；可采用多步切削；合理的糖皮质激素应用。

2、处理：

1）局部使用糖皮质激素药物治疗：糖皮质激素能预防及治疗haze，主要在于它对胶原的代谢有三个方面的作用：

(1) 抑制胶原a-肽链的合成；

(2) 抑制脯氨酰羟化酶的合成，a-肽链中的脯氨酰不能羟化则不形成三联螺旋，也不能分泌出细胞；

(3) 诱导成纤维细胞产生胶原酶，促进胶原的分解。另外，糖皮质激素还可减少基质中透明质酸的含量，间接抑制胶原产生。

2）PTK及机械去上皮后，再次手术。

激素性高眼压

(一) 定义

激素性高眼压 (corticosteroid induce ocular hypertension) 是指眼局部较长时间应用糖皮质激素，使患者眼压升高≥22mmHg，不伴有视野缺损及视神经损害者。激素性高眼压多在术后3周后出现。男性患者发生率高于女性。高眼压的发生与原屈光状态无关；与个体因素及应用激素类型、浓度、用药次数及疗程有关。临床统计显示，使用1%强的松龙术后1、3个月发生率分别为9.89%和15.05%，艾氟龙发生率较低。

(二) 临床表现

由于长期应用糖皮质激素后，出现眼压升高≥22mmHg，眼底及视野检查正常。停用激素或局部、全身应用降眼压药物后，多数眼压可恢复正常。其主要危害是造成患者视力下降，严重者可导致视野缺损、视神经损伤而导致激素性青光眼。

（三）产生机理及原因

1、机理：激素性高眼压或激素性青光眼危险因素为原发性青光眼患者及其一级亲属中高度近视和糖尿病患者。原发性青光眼患者及其一级亲属中、高度近视患者开角型青光眼的发生率为16.83%，而正常人群为6.99%。PRK手术的对象可有中度和部分高度近视，较长时间应用激素必将增加激素性高眼压或激素性青

光眼发生的危险。但并非应用激素后眼压均升高，这与多种因素有关。

目前研究其产生机制：

(1) 小梁细胞微丝进行性改变，直接影响了小梁细胞的形态及吞噬功能；

(2) 小梁细胞外间质成分改变，房水排出减少；

(3) 肌动蛋白的重组，抑制了小梁的正常收缩，房水排出减少；

(4) 基因表达调控异常，应用激素后可引起小梁细胞(特别是生长中的细胞)内mRNA和蛋白质的生物合成，从而抑制小梁功能；

(5) 遗传因素。

2、原因：

(1) 用药时间长、次数多；

(2) 药物升压作用强；

(3) 青光眼高危人群；

(4) 遗传因素。

激素性高眼压与激素性青光眼的区别：激素性青光眼(corticosteroid glaucoma)是指眼局部较长时间应用糖皮质激素，使患者眼压升高>22mmHg，并伴有视野改变及视神经损害。处理原则：

①立即停用激素，

②局部、口服或静脉给予降眼压药物

③观察视野、眼压、视力、眼底变化

④必要时可手术治疗。

(四) 预防及治疗

1、预防：

(1) 术前详细询问青光眼家族史，有青光眼家族史患者慎重手术；

(2) 对于高度近视(特别是男性患者)进行严格术前检查及术后监测，注意眼压、眼底、视乳头杯/盘比的检查，必要时进行视野检查、饮水及眼压描记；

(3) 注意眼压测量方法。因PRK后角膜中央变薄，曲率改变，表面不平，可出现眼压误差，Goldmann 及非接触眼压计误差较小；

(4) 术后3周开始测量眼压，尤其高度近视患者；(5) 注意激素用量及用药种类，选择升压作用低的激素。