【医学课件大全】横纹肌溶解症

发病机制
❖ 各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果 均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障碍, 并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物 外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活, 导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。
❖ 在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在ARF 发病中的作用最早受到重视:
1 肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含 175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后， 大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红 蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高， 从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低， 出现少尿性ARF
1. 2 碱化尿液
2. 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进 其排泄，有研究认为应该应用苏打首剂量 100 mEq，随之50 mEq/h维持,但苏打的使 用尚无统一标准，碱化尿液到PH值为多少 合适， Holt SG等的经验是维持尿PH值 >7.0。
3 利尿
甘露醇的使用应谨慎，在这个问题上有争议， 有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容量， 但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治 疗相比，并没有显示更大益处 ,甚至可能加重 无尿患者的肾损害.
横纹肌溶解症
钟涛 2005.5.24
❖ 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RML) 是 指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其 直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及 血液循环中,并可导致急性肾衰竭(ARF) 、电 解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后 差。
❖ 病因
从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的 很多原因均可导致RML。各种病因的致病机 制可能相互重叠.以下为各种病因总结及文献 报道的病因举例
肾上腺糖皮质激素
除非是针对病因(如多发性肌炎or皮肌炎、血 管炎) 进行治疗,文献报道中多未应用该类药 物治疗RML(如药物性RML) 。事实上,大量糖 皮质激素对肌组织恢复不利。
其他
丹曲林钠(肌松药) 、溴隐亭(多巴胺拮抗药) 可能对恶wk.baidu.com高热和抗精神病药恶性综合征引 起的RML 有益
11原因不明:特发性肌红蛋白尿
❖ 羟甲基戊二酰辅酶-A 还原酶抑制剂(他汀类 药物) 已被证实能有效预防心血管疾病的发生, 临床应用日益广泛。同时,其横纹肌毒性也正 引起广泛重视。有研究称,在服用该类药物的 人群中,血CK> 3 倍正常值高限的发生率为3 %～5 %;肌病(定义为血CK> 10 倍正常值高 限) 的发生率为0. 1 %～0. 5 %;
2 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小 管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白， 因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损 伤肾小管上皮细胞
3 有研究显示肌红蛋白还可能抑制近端小管细 胞的再生
临床表现
❖ 横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及 肌无力,
❖ 血清CK可高达正常值的1 000 倍或更高 ❖ 尿中肌红蛋白> 1g/L 时尿呈红褐色 ❖ 并发症
5 多种细胞保护措施减轻肾小管损伤
铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保护 作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用 后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽， 胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如维 生素C、E、锌、硒、锰也有同种作用
水电解质紊乱:
1 低钙血症 除非有严重的心脏及神经系统 并发症,如心律失常、癫痫发作,对RML 早期 出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以免出 现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症
袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且 使用不受尿量限制,但可加重低钙血症, 抑制 远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化 ,应与碱化 尿液一起进行
4 血液净化疗法
血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但由 于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不能通 过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清 除
1. 2 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿
2. 当肌红蛋白水平超过5～15 mg/ L 时,开 始从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色” 小便提示肌红蛋白尿.
3. 3 肌酐、尿素、尿酸升高;高K+ ,低或高 Ca2 + ,高P3 - ,代谢性(乳酸) 酸中毒;
治疗
在发生RML 时,如果病因仍存在,应尽快去除病 因,同时应重视防治ARF、严重电解质紊乱及 肌隔室综合征。 ARF的防治: 1 水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血容 量及排尿量,有研究建议保证入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h .
1 肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿) ;癫痫 持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续状态; 长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作;舞蹈病; 狂欢.
8 感染
9免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤
10先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷; 三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊糖 旁路缺陷;恶性高热易感体质(如周期性低钾性 麻痹患者) ;其他(包括家族性反复肌红蛋白尿)
2 血液净化治疗 已发生ARF 和(或) 难以纠 正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。另外, 病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释放出 大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量不能相 应增加,则可导致充血性心功能不全及肺水肿, 在此情况下也只能依靠血液透析治疗, ARF 患者依赖血液净化治疗的时间可长达1～3 个 月
1 ARF 2 发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化
3 高磷血症 4 高尿酸血症 5 高钾血症 6 肌隔室综合征 7 血小板减少或DIC;
诊断
1 肌肉损伤的诊断: 肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶, 。CK> 1 000 U/ L , 提示肌肉损伤, CK> 20 000 U/ L ,出现肌红蛋白尿, 因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步鉴别 CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB) ,正常人 CK- MB/ CK< 1 % ,当其比值介于1 %～3 %提示为 骨骼肌受损。另外,能反映肌肉损伤的血清酶为AST/ ALT(谷草 /谷丙 )> 3 ,CK/ AST >20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215。 HBDH: 羟丁酸脱氢酶