凝血与抗凝血平衡紊乱

Ⅰ 纤维蛋白原 Ⅷ 抗血友病因子
Ⅱ 凝血酶原
Ⅸ 血浆凝血激酶
Ⅲ 组织因子
Ⅹ Stuart-prower因子
Ⅳ Ca2+
Ⅺ 血浆凝血激酶前质
Ⅴ 前加速素
Ⅻ 接触因子
Ⅶ 前转变素
ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子
二、凝血因子的异常
与出血倾向有关的凝血因子异常（减少）
1、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病
合成减少
丢失消耗增多
E
肠道吸收 肝脏功 蛋白障碍 能障碍
外服 雌激素
肾病患者 丢失AT-Ⅲ
遗传性缺乏
AT-Ⅲ基因位于1号染色体，约19Kb。由于遗传 因素引起的AT-Ⅲ基因变异，可导致AT-Ⅲ缺乏、异 常症的发生。
Ⅰ Ⅰa
AT-Ⅲ缺乏、异常症
Ⅰb
Ⅱa
Ⅱ Ⅱb
Ⅱc
AT-Ⅲ缺乏、异常症通常可产生反复性、家族
（二）白细胞异常
白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍
激活的白细胞分泌炎性细胞因子， 使内皮细胞、单核细胞等释放大 量组织因子，启动凝血系统
白细胞激活的酶类可损伤血管基 底膜和基质
急性白血病早期40%患者可有 出血倾向
（三）红细胞异常
红细胞数量的增多使血液粘滞度增高 红细胞释放ADP增多促进血小板的聚集 红细胞的大量破坏可发生DIC
严重感染引起DIC的发病机制
1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF 表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、 HS的表达明显减少
2 内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板 激活剂，促进血小板的活化、聚集。
3 白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细 胞
4 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而 PAI-1产生增多。
（2）蛋白S缺乏、异常症
PS是APC分解FVa、FⅧa的辅助因子。PS缺乏、 异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。
（3）APC抵抗
定义 正常情况下，若在血浆中加入APC，由于 APC可使FVa和FⅧa失活，而使部分凝血活酶时间 (APTT)延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆 标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加 入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为 APC抵抗。 原因
弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）是指在某些致病因子作用下, 大 量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活, 凝血 酶增加,引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又 因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，同 时引起继发纤溶亢进（低凝状态）,导致患者出现 出血,休克,器官功能障碍和溶血性贫血的病理过程.
（2）红细胞膜磷脂浓缩局限凝血因子，发生凝血 WBC破坏释放TF样物质， WBC受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集， 促进凝血（血栓性 血小板减少性紫癜）
DIC的发病机制
促凝物质释放入血
急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原(锯 鳞蝰蛇) 蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生（斑蝰蛇毒） 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水、转移的癌细胞可通过表面接触使因子Ⅻ活化， 从而激活内源性凝血系统
DIC凝血与抗凝的变化过程
DIC原因
感染性疾病（最常见，31% — 43%） 恶性肿瘤（ 24% — 34%） 产科意外 （ 4% — 12%） 创伤手术 其他
一、 DIC的发病机制
组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏
DIC的发病机制
血管内皮细胞损伤
四、DIC的功能代谢变化
出血
皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血
四、DIC的功能代谢变化
出血的机制
1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活（组织损伤、缺氧应激时内皮表达 纤溶酶原激活剂增多） 3、FDP形成 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产 生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物 （FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶， 降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。
启动 5）VEC表达肝素样物质(硫酸乙酰肝素HS）,并与
AT-III结合产生抗凝作用. 6）VEC膜上表达TM，通过TM-PC系统产生抗凝作用
血管的异常
血管内皮细胞的损伤 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，
减少TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物质的 产生。 血管壁结构的损伤 （1）获得性血管损伤
急性感染、溶血等，某些癌症病人
3、血小板功能的异常
先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ: 巨大血小板综合征
遗传性因素 GPⅡb/Ⅲa先天异常:Glanzmann血小板无力症 GPⅠa/Ⅱa异常
获得性因素
血小板功能降低： 尿毒症、肝硬化、骨髓 增生性疾病、急性白血病等
血小板功能增强：血栓前状态、血栓性疾病、 糖尿病 等
急性型 数小时 １-２d
慢性型 数月 或更长
亚急性型 数日几周
临床特点、原因
休克和出血为主，病情严重，分期不显 严重创伤、感染、急性溶血、移植排斥 常有器官功能障碍 恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。
介于急慢性之间 癌症扩散、死胎滞留
２.按DIC代偿情况分型
分型
特点
临床表现
失代偿型 代偿型
凝血因子和血小板消耗 出血、休克；
vWF
GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ
platelet
GPⅡb/Ⅲa
actived
第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常
凝血系统
抗凝血系统
抗凝
凝血
纤溶
纤溶系统
机体的抗凝系统
细胞 抗凝系统
体液 抗凝系统
单核吞噬细胞 清除激活的凝血因子
可溶性纤维蛋白单体等
抗凝血酶Ⅲ 肝素
灭活所有含丝氨酸残基 的凝血因子
蛋白Ｃ
灭活Ⅴa,Ⅷa
血友病A（Ⅷ缺乏症）
血友病B（Ⅸ缺乏症）
血友病C（Ⅺ缺乏症）
血友病A、B是典型的性染色体（X染色体） 隐性遗传疾病 ；血友病C是常染色体显性或不 完全隐性遗传。
表现：内出血，创伤后出血不止
欧洲皇室血友病遗传图
与凝血因子异常相关的疾病
2、血管性假血友病
病因： vWF（血管性假血友病因子）缺乏
vWF
纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1）遗传性原因所致纤溶功能低下 （2）获得性血浆纤溶活性降低 （血栓形成性
疾病血浆tPA降低、PAI-1增高）
Fra Baidu bibliotek 小结
凝血系统
因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ 活性中心含丝氨酸
凝血酶原激活
组织因子激活 纤维蛋白形成 ↑—血栓；↓—出血
抗凝和纤溶系统
抗凝血酶Ⅲ -抗丝氨酸蛋白酶 肝素+抗凝血酶Ⅲ；PC系 统 -灭活激活的凝血酶 组织因子抑制物 纤溶系统 缺乏——血栓
抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FⅧ基因突变
二、纤溶系统功能异常
纤溶系统激活机制
内源性凝血时PK分解产生激肽
纤溶酶原激活物 释放酶
外源性凝血时产生的tPA和
＋
uPA
降解纤维蛋白
纤溶酶原
纤溶酶
水解凝血酶、凝血因子 -
纤溶抑制物(PAI-1等)
纤溶因子的异常
纤溶功能亢进引起的出血倾向： （1）获得性纤溶功能亢进（组织富含纤溶酶原 激活物、释放入血、肝合成异常、DIC） （2）遗传性纤溶亢进 (先天性抗纤溶酶缺乏、 PAI-1缺乏)
占优势，数量减少
多见于急性型DIC。
凝血因子和血小板的生 临床表现不明显或
成和消耗基本平衡
轻；多见于轻度DIC
过度代偿型 凝血因子和血小板生成 临床表现不明显；
超过消耗
多见于慢性或恢复
期DIC。
四、ＤＩＣ的功能代谢变化 （临床表现）★ ★ ★
1. 出血 2. 器官功能障碍 3. 休克 4. 微血管病性溶血性贫血
血小板与胶原结合
被胶原,凝血酶 ADP,TXA2,PAF激
活
血小板参与凝血过程
聚集（aggregation）
——血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒
血小板参与凝血过程
释放（release）
致密颗粒释放ADP，5-HT α颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶C，TXA2等
（protein C）
组织因子途径 灭活 Ⅶa-TF
抑制物（TFPI）
抗凝血酶Ⅲ(单链糖蛋白AT-Ⅲ) ①由肝脏和内皮细胞产生，是一种抗丝氨酸蛋白酶． ②凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的活性中心含丝氨酸残基。
肝素或硫酸乙酰肝素 ①由肝（肺、心）肥大细胞、嗜碱性粒细胞产生。 ②抑制凝血酶原激活。 ③与抗凝血酶Ⅲ形成复合物，增加抗凝血酶Ⅲ活性。
抗凝血酶Ⅲ与肝素的作用
抗凝血酶Ⅲ
抗凝血酶Ⅲ 肝素
灭活 Ⅻa, Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa 灭活凝血酶
X1000
蛋白C系统 Protein C System
凝血酶原
凝血酶 血栓调节蛋白
内皮细胞表面
ＰＣ
Activated
ＡＰＣ protein c
蛋白S
Ⅴa,Ⅷa失活
抗凝系统功能异常
抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏
二、影响ＤＩＣ发生发展的因素
单核吞噬系统功能受损 肝功能障碍 血液高凝状态 微循环障碍
二、影响DIC发生发展的因素
单核巨噬细胞系统功能受损
吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 坏死组织，细菌等“封闭”其功能 全身性Shwartzman反应
影响DIC发生发展的因素
凝血与抗凝血平衡紊乱
止血的过程 血管痉挛
血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成
凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 抗凝 凝血系统
凝血
纤溶
内皮细胞、 血小板
纤溶系统
第一节 凝血系统功能异常
1.凝血系统(内源性和外源性)
凝血因子：血浆和组织中直接参与凝血 过程的各种物质。
组成：十二种凝血因子。
十二种凝血因子及特点
第三节 血管、血细胞的异常
血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发 挥重要作用。
三、血管内皮细胞在抗凝血中的作用
1）VEC不表达TF ; 2）VEC生成并释放PGI2、NO、ADP酶,扩张血管,
抑制血 小板活化和聚集： 3）VEC能产生或促进tPAuPA等纤溶酶原激活物，
促进纤溶过程； 4）VEC可以产生如TFPI、抑制外源性凝血系统的
收缩（constrict）
使血凝块硬化，止血过程更加牢固
吸附（adsorption）
悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面
2、血小板数量异常
（1）血小板减少
少于100×109/L
生成障碍 破坏或消耗增多 分布异常
2、血小板数量异常
（2）血小板增多
多于400×109/L 原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维 化、原发性血小板增多症等 继发性增多
Ⅰ型、Ⅲ型超敏反应导致血管损伤、维生素C （2）先天性血管壁异常
遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜
二、血细胞的异常
血小板在凝血中的作用及其异常 血小板在凝血中的作用 血小板数量异常
血小板减少 血小板增多 血小板功能异常
1、血小板在凝血中的作用
血小板参与凝血过程 粘附（adhesion）
血管内皮损伤， 内皮下胶原暴露
损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低（TM、HS、TFPI减少） 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统
DIC的发病机制
血细胞的大量破坏，血小板被激活 异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白症， （1）RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集
巨大血管瘤时微血管血流缓慢， 出现涡流
低血容量时，肝肾抗凝和纤溶 功能受损
三、ＤＩＣ的分期及分型
（一）分期及特点 高凝期
消耗性 低凝期
凝血酶增多，微血栓形成
凝血因子、血小板消耗， 纤溶系统激活，出血
继发性
纤溶酶增多，FDP（纤维
纤溶亢进期 蛋白讲解产物）形成
（二） 分型
１．按DIC发生速度分型
分型 时间
2、获得性血浆凝血因子减少 Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少以及消
耗增多（DIC）
与血栓倾向有关的凝血因子异常（增多）
凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的 凝血因子浓度增加均能引起血栓。
与凝血因子异常相关的疾病
1、血友病
是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障 碍造成的出血性疾病。
包括:
性深部静脉血栓症。
(二)蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向
获得性缺乏 PC和PS缺乏的原因：
Vit K缺乏或应用Vit K拮抗剂（双香豆素）等 严重肝病、肝硬化等 口服避孕药、妊娠等情况
遗传性缺乏和APC抵抗
（1）蛋白C缺乏、异常症
PC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数 量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓 症。
肝功能严重障碍
蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放TF
影响DIC发生发展的因素
血液的高凝状态
孕妇3周始血小板，凝血因子增 多，抗凝物质降低
酸中毒时凝血因子酶活性升高， 血小板聚集性加强，肝素抗凝活 性减弱
酸中毒损伤内皮细胞
影响DIC发生发展的因素
微循环障碍
休克导致微循环障碍（红细胞 血小板以及内皮细胞）