创伤性出血与凝血病处理策略

5.00%
以上符合大于等于2项,54%需大量输 血,敏感性69%
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出血和凝血功能障碍的处理
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出血和凝血功能障碍的策略
对于创伤性大失血病人应在最短时间内 依据损伤控制性原则积极控制活动性出 血，并输注血液制品及补充凝血因子
Management of bleeding following major trauma :an updated European guideline［J］.
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4.输血
HB 70~90g/L
颅脑损伤者 HB > 100g/L
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5.出血和凝血病的初步管理
5.1凝血功能的监测 5.2初次补充凝血因
子 血浆：红细胞 1:2 冷沉淀和红细胞
RBC:FFP:Plt=1:1:1
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5.出血和凝血病的初步管理
5.3 抗纤溶药物
创伤性出血和凝血病处理策略
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1
精品h课tt件p://www.cdc.gov/injury/index.html 2
多重因素影响
全球每年约有10% 的死亡源于创伤
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3
车祸猛于虎
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5
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创伤的危害
全球每年因创伤死亡的患者人数达580 万左 右，预测到2020年，这一数字将会超过800 万。
凝血功能障碍
酸中毒
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低体温
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创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy）
长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受 大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的 丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的 凝血因子功能障碍。
事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治
其次是稀释，即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细 胞（RBC）造成凝血因子稀释性减低
此外是体温降低、酸中毒、低钙、贫血等
纤溶亢进使已形成的纤维蛋白凝块溶解，不利于形成稳固
的血块和止血
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15
低体温对PC的影响
低体温原因：环境的暴露 骨胳肌产热减少 输入低温液体
影响：T<34 ℃ 凝血酶活性和血小板功能抑制
J Trauma ,2003,55(1):39-44.
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创伤性凝血病的发病机制
组织损伤 休克 血液稀释 酸中毒 低体温 炎症反应
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创伤性休克凝血障碍的机制
主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纤维 蛋白原（Fib）及其他凝血因子伴随失血的丢失和凝血激 活造成的消耗而减少
T<32 ℃ 死亡率明显增加
体温每降低1℃凝血因子活性下降10％， 体温低于33℃时凝血因子的活性将下降＞50％ 体温低于34℃时PLT的功能也显著减低。
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PC实验室诊断
PT
APTT
TEG：快速准确监测血小板聚集功能的技术，现已成
为当今围术期监测凝血功能的最重要பைடு நூலகம்标。
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PC & DIC
J Trauma ,2003,55(1):39-44.
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创伤性凝血病对创伤患者预后的影响
pc与无pc的死亡率比较
30%
25%
24%
20%
15%
10%
5%
0% pc
4% 无pc
系列1
Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma.
CritCare，2010，14(2):R52.
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1.损伤控制外科策略
合并重度失血性休克、有持 续出血和凝血障碍征象的严 重创伤患者， 需实施损伤 控制外科策略；
其他需要实施损伤控制外科 的情况包括严重凝血障碍、 低体温、酸中毒、难以处理 的解剖损伤、耗时的操作、 同时合并腹部以外的严重创 伤；
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PC Vs DIC
凝血 凝血 低温 酸中 纤溶 凝血 血栓
因子 因子
毒 亢进 因子 形成
丢失 稀释
消耗
PC
DIC
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早期快速识别PC
24H内出血量大于或等于1个血容量 3H内出血量大于或等于0.5个血容量 入院24H内输血>10U
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Larson监测
HR>110bpm SBP<110mmHg BE<-6mmol/L HB<110g/L
2008年全世界交通事故死亡人数为50万人！ 其中，中国交通事故死亡人数超过10万。
中青年致死、致残的首要原因。 出血占死亡的40％。
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国内外聚焦热点
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创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy）
严重创伤（或大手术）造成的凝血功能障碍。 表现：死亡三角（三联征 ）
氨甲环酸(TXA)
早期使用，3h内 1g, >10min IV 1g, >8h ivgtt 1+1
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抗纤溶的争议
2006年Mangano：抗纤溶剂对非纤溶亢进无效，过量 有血栓形成倾向，与其他止血药合用可诱发心肌缺血
20.00% 15.00%
14.50%16.00%
10.00%
疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25% 创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60% 在一小时内发生。
创伤性凝血功能障碍
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创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy）
严重创伤 大量出血 凝血酶原时间(PT)>18s、
活化部分凝血酶原时间(APTT)>60s、 凝血酶时间(TT)>15s （INR＞1.5）
刘大为，邱海波. 重症医学［M］. 北京，人精民品卫课件生出版社，2010：288-290.
11
创伤性凝血病的发生率
80%
70% 60%
50%
40%
30%
26%
20%
10% 0%
16-24
ISS与PC发生率 70%
42%
25-49
>50
系列1
Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma.
对于血流动力学稳定且不存 在上述情况的患者，则实施 确定性外科手术。
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2.控制性复苏
收缩压 80~90mmHg
脑损伤时平均 动脉压 ≥80mmHg
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3.液体治疗
低血压时开始复苏 开始/院前可使用等
渗晶体液
严重颅脑外伤不使 用林格氏液
胶体应用要适量 代血浆
同时应用缩血管药物