腰间盘突出症的康复护理201703(1)

由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的 度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限， 并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬 高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵 拉引起，此点对诊断有较大价值。
直腿抬高试验阳性
大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数 病人需手术治疗。 非手术治疗:是否能使突出之椎间盘回缩，破 裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作 定论，但至少可使神经根的无菌性炎症、水肿 消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而 使症状缓解或完全消失。 手术治疗:部分严重病例，因突出的髓核很大， 神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫， 否则神经将出现不可恢复性改变。
张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降
低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。
病因
在生化组成退变的基础上，生物力学功 能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、 断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核 突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛 症状和体征。 由于这一病理变化导致椎间盘弹性和 抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤 使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处， 最终髓核从薄弱处突出。
不适合腰椎牵引的患者
并不是每个患者都适合牵引，对于以下患者
不予采用牵引：① 游离型髓核脱出；② 巨大髓
核脱出；③椎间盘突出症合并马尾综合征；④ 合并后韧带钙化；⑤合并椎管狭窄；⑥ 牵引2～ 3次后症状突然加重；⑦ 妊娠及较重高血压和心 脑血管疾病患者禁忌腰椎牵引。
运动护理指导
当患者的症状明显好转，直腿抬高4O。以上， 指导患者在床上进行医疗体操。 2次／d，15 min／次。运动锻炼可增加腰部肌力稳定椎间盘 及小关节除了椎间韧带外，有关肌肉如椎旁肌、 胸腹肌、双侧骶棘肌是维持脊柱外源性动力性稳 定的重要因素。腰椎外源性稳定因素及功能失调 导致的腰椎生物力学的改变是引起腰椎间盘突出 的重要原因，因此加强腰背、腹肌的功能锻炼， 使腰腹肌力增大，可有效阻止髓核突出， 使腰 椎稳定性， 灵活性提高，防止复发。
临床表现、体征、影像学表现
脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为 明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根 的关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一 般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则
脊柱弯向健侧。
临床表现、体征、影像学表现
脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使 腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。 由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱
但轻微的突出多可自然修复 。
病因
腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的
疾病，其原因复杂：
一是内在因素，主要是退变，
二是外在因素，主要是损伤
损伤占主要因素，二者互为因果。损
伤导致退变，而退变又容易引起损伤。
病因
腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。 腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其 退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生 的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓 核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力 的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗
变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为
纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床
症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关
节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现
根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则 表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.
膨出型
理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如
无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料
椎间盘
椎间盘通常包括三个部分：①软骨板；
③纤维环；③髓核。髓核主要由胶质基质组
成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，
10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁 以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向 中心发展，30岁以后含水量进一步下降。
椎间盘突出主要是纤维环破裂， 髓核借于椎体之间的压力而突出，
椎间盘破裂病理分型
脱出型——纤维环、后纵韧带均破裂；纤 维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内， 多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治 疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术 治疗。
椎间盘破裂病理分型
游离型——脱出的髓核在椎管内游走。脱
出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管
内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表
临床表现、体征、影像学表现
下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生 在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是 来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘 突出患者多有坐骨神经痛或先由臀部开始， 逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及 足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧 坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹 内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛 重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。
显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘
突出高达30%，有症状的大约有2%，需要
手术者大约占有症状者中的10%～20%。
LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。
椎间盘破裂病理分型
突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整；髓
核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破
裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出， 可无症状， 部分患者出现典型神经根性症状、 体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解， 但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。
完全绝对卧床
腰椎牵引
牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗 法。牵引方法的疗效是肯定的, 机理研究取得 共识的是牵引可以增宽病变椎间隙, 减轻神经 根受压, 缓解症状。牵引方法是L DH 治疗方法 中最基本, 并且应列为首要的一步。特别是早 期病人。
推拿按摩
单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但
在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节
4、椎间盘假体的运用；
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康复护理
腰椎牵引患者的护理 运动护理指导 严格的卧床休息
心理护理指导
饮食指导
防护指导
特殊强调
腰椎牵引患者的护理
在行腰椎牵引前要先向患者讲解牵引的目的 及注意事项，告知牵引者牵引当日可能会出现疼 痛一过性加重、腰胀等不适症状，一般经卧床休 息可缓解，开始腰椎牵引时牵引力不宜太大，尤 其在急性期重量应取体质量的50％ 为宜。牵引 带的压力须均匀作用在腰骶部，并保护骨突部位， 防止骼脊处皮肤破溃。患者在牵引过程中，由于 胸部的牵引带可能出现憋闷，此时嘱患者大口呼 吸，做放松练习。
疼痛特点
1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、
足背或足趾；
2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、
喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；
3、活动时疼痛加剧，休息后减轻；
4、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈
曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，
只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。
疼痛特点
5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少 数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治 疗。
临床表现、体征、影像学表现
临床表现、体征、 影像学表现
脊神经出椎间孔走行图 颈神经是从上一椎间 孔发出的，如C3神经是 从 C2/3 椎间孔发出的， 胸、腰神经是从下一椎 间孔发出的，如L4神经 是从L4/5椎间孔发出的。
病因
男性较女性好发，发 病年龄多为中老年人， 可能与男性多从事体力 劳动（特别是矿山井下 工作）和椎间盘退行性 变有关;好发于L 4/5 和 L 5 /S 1 椎间盘，这可 能与L 4/5 和L 5 /S 1 负 重有关。
病因
在日常生活中，腰部活动负重最多，有 些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体 位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经 常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损 伤。
脊柱运动受限
若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛 点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称 放射性压痛。
压痛点
腱反射改变
腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、 消失和亢进。腰3、4椎间盘突出时，膝反射减 弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰4、5椎 间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反 射改变，伸趾运动无力；腰5骶1椎间盘突出时 跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。
那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？ 如L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出 的L4神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出 去了，所以压迫的是L5神经。
临床表现、体征、影像学表现
腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦
可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，
疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了 纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所 产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝 痛、刺痛或放射性疼痛。
病因
腰椎间盘突出有90%以上发生在腰4-5和
腰5骶1。因为这两个间隙劳损重，退变快， 最容易突出。
病因
突出方位：这取决于退变程度和力作用
点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引
起多处单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧 带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破 裂。
椎间盘破裂病理分型
膨出型——纤维环未破裂；膨出为生理退
前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现
向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。
腰椎间盘突出症的阳性体征
脊柱运动受限 压痛点 腱反射改变 直腿抬高试验阳性
腰部正常时，其运动范围为前屈90度， 后伸30度；左右侧屈各为20度-30度；左右旋 转各为30度。当椎间盘突出后，脊柱屈曲时， 椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核 后移，使突出物的张力加大，同时髓核上移， 牵拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸时，突 出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成 前后挤压神经根而引起疼痛。所以疼痛限制 了脊柱的活动.
运动护理指导
抬高头胸30。一40。，每次2O～4O次； ② 起做摸膝法：仰卧，屈膝关节，双手触摸膝 关节，20～40次； ③ 左右动髋法：仰卧，屈曲膝关节，双膝尽量 向左倒，向右倒，2O一4O次； ④上下动髋法：仰卧屈膝，髋部上下移动，20～ 4O次；
功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所
证实。手法应轻柔，不宜用暴力。
药 物
使用脱水药、激素类药主要是使受压的神 经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间 使用。同时使用一些对症的止痛药物。
热敷、理疗
可同时配合热敷、理疗。
手术治疗
1、常规腰椎间盘摘除术； 2、腰椎间盘突出症的微创治疗 ； 3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术；
由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根
的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，
椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根
的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重
了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。
临床表现、体征、影像学表现
麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根 接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本 身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经 根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎 间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿 外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1 椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果 椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反 射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、 足背动脉减弱等现象。
腰椎间盘突出症康复护理
学习目录
定义
病因
病理分型
临床表现、体征、影像学表现
康复治疗
康复护理
腰腿痛为临床上常见病,多发病。瑞典的统计资 料表明,腰痛在轻劳动者中占53 % ,在重劳动者中占
64 % ，腰痛患者有35 %为腰椎间盘突出症(LDH) 。 目前认为，本病约占腰痛门诊就医的10 %～15 % ,
占因腰痛住院治疗者25 %～40 %。本病自1934 年
被描述至今已有70 多年的历史，对其发生的生物 力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长 足的进步。
定义
腰椎间盘突出症（LDH）是由腰椎退行 性改变或外力作用引起腰椎间盘内、 外压
力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、 髓核突
出， 从而压迫了腰椎内神经根、 血管、脊 髓或马尾神经所致的一系列临床症状。
康复治疗
非手术治疗
完全绝对卧床 腰椎牵引 推拿按摩 药物 热敷、理疗
首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括 大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力 和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症 的基本措施。卧硬板床，急性病人一般于卧床 3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌 锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继 续加强腰背肌锻炼，逐惭取消腰围。不可长期 使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌 肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。