内科学：ARDS与呼吸衰竭

内科学：ARDS 与呼吸衰竭

2009 年第176 题内科学X 型题

ARDS 的特征性表现有A. 肺水肿B. 进行性呼吸困难C. 顽固性低氧血症D. 肺顺应性减低题目解析

ARDS 的特征性表现有：非心源性肺水肿、透明膜形成、肺泡出血、肺不张、顽固性低氧血症、急性呼吸衰竭。肺水肿、肺泡出血、肺不张等均会使得肺顺应性减低。

本题答案ABCD

考点讲解

【2016 年大纲内科学（四）呼吸系统疾病13. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）的概念、病因、发病机制、病例生理、临床表现、实验室检查、诊断及治疗（包括呼吸支持技术）；2016 年大纲内科学（四）呼吸系统疾病5. 呼吸衰竭的发病机制、病理生理（包括酸碱平衡失调及电解质紊乱）、临床表现、实验室检查和治疗】

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1. 急性呼吸窘迫综合症（ARDS ）是各种肺内、肺外致病因素导致的急性弥漫性肺泡损伤，进而发展为急性呼吸衰竭。注意：ARDS 由于肺泡弥漫性损伤，故肺容量减少，属于限制性通气功能障碍，主要的指标是VC 、FVC 、TLC 显著下降。

1）肺内因素以重症肺炎（国内）、胃内容物吸入（国外）最常见。

（2）肺外因素包括严重休克、严重感染中毒症、急性胰腺炎、大面

积烧伤、严重非胸部创伤等。

2. ARDS 的病理特征

（1）肺微血管通透性增高（肺内损伤、炎症所致）；

（2）非心源性肺水肿及透明膜形成（微血管通透性增高所致）；（3）肺泡出血（肺内损伤、炎症所致）；

（4）肺不张（肺泡□型细胞损伤表面活性物质减少所致）

3. ARDS 的临床表现

（1）呼吸窘迫

①患者最早的表现是呼吸增快，后期呼吸变得快、深、费力，患者感觉严重憋气，称为呼吸窘迫。

②形成机制：PaO2 降低可刺激颈动脉体、主动脉体外周化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢；肺水肿、肺充血刺激肺泡壁毛细血管旁J 感受器，反射性兴奋呼吸中枢；严重者出现CO2 潴留，PaCO2 升

高可刺激外周、中枢化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。

（2）顽固性低氧血症

① 患者的低氧血症不能用通常的吸氧疗法改善、也不能用原发的心

肺疾病解释，称为顽固性低氧血症。

② 形成机制：肺内分流（主要机制）；通气血流比例失调（或弥散障碍）。

注意：由于ARDS 患者的肺水肿、肺不张在肺内呈不均匀分布，重

力依赖区（仰卧位时靠近背部的肺区）以肺水肿、肺不张为主，通气功能极差；而非重力依赖区肺泡功能基本正常，从而导致了严重的通气/血流比值失调，出现肺弥散障碍。

（3）急性呼吸衰竭

①急性呼吸衰竭多为I型呼衰，其PaO2 02正常或下降。

②晚期由于C02潴留可发展为H型呼衰（Pa02 02 > 50

mmHg ）。

4.ARDS 的X线/CT检查

①早期基本无异常（因ARDS 早期呈轻度的间质性肺炎改变）。

②后期双肺出现斑片状磨玻璃影或实变影（因ARDS 后期可出现肺水肿）。

5.ARDS 的动脉血气分析

①早期Pa02降低、PaC02降低（由于过度通气）、pH增高，为呼吸性碱中毒。

②后期Pa02降低、PaC02升高（由于呼吸肌疲劳）、pH 降低（由于C02 潴留和代谢性酸中毒），为呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。

6. ARDS 的诊断标准

需要满足以下4 个条件：

① 明确诱因下、1 周内出现、急性或进展性呼吸困难。

②胸部X线/CT检查显示双肺、浸润影（或实变影）、不能完全用胸腔积液、肺不张、结节影解释。

③呼吸衰竭、不能完全用心力衰竭（PCW医18 mmHg）、

液体负荷过重解释。

④氧合指数（PaO2/FiO2 ）三300 mmHg。可根据氧合指数

对ARDS进行分度。氧合指数正常值为400〜500 mmHg , 轻度ARDS 氧合指数为200〜300、中度为100〜200、重度为三100 mmHg。

7.治疗导致ARDS 的原发病，是首要原则和基础，尤其是控制感染。技巧：呼吸系统疾病急性加重的主要原因大多与感染有关。

8.纠正ARDS 的低氧血症，需使用高流量给氧（氧流量

4 〜6 L/ 分）,以保证PaO2 三60 mmHg、SaO2 三90%，多采用机械通气。

（1）轻症者采用无创正压通气。

（2）重症者采用呼气末正压给氧（PEEP ）和小潮气量。

同步记：凡导致I型呼衰的疾病（ARDS早期、哮喘早期、肺栓塞早期等）都采用高流量给氧，氧流量一般为4〜6L/

分（氧浓度=21 + 4 牽流量）。由于ARDS为顽固性低氧血症，多采用呼气末正压给氧（PEEP）。凡导致n型呼衰的疾病（COPD 、哮喘危重度等）都采用低流量给氧，氧流量一般为1〜2L/分（氧浓度

9.ARDS 有严重的肺水肿，应保持肺脏处于相对「干」的状态，可使用利尿剂、限制液体入量。

10.呼吸衰竭相关的考点干货背诵总结，请见「丁香园临床医学综

合专题精讲班」的内科学干货背诵视频。

思考题

ARDS 采用呼气末正压给氧（pEEp ）的作用有？