心脏瓣膜病诊疗指南解读

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2013-8-4
解 放 军 总 医 院 心血管外科
PLA General Hospital Cardiovascular Surgery
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
MS外科手术指征
IIa类适应症：
心功能 I、II级的重度MS有严重PH（SPA>60mmHg）不考虑 PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR （ IIa C）
心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合 外科手术或手术高风险者（IIaC）
IIb类适应症：（IIbC）
无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但 无左房血栓及中重度MR 有症状（心功能II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在 运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA>60mmHg、 PCWP>＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg） 心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外 科手术的替代。
二尖瓣狭窄严重程度
轻度 中度 重度
平均跨瓣压差（mmHg）
肺动脉收缩压（mmHg） 二尖瓣瓣口面积 (cm2)
<5
<30 >1.5
5～10
30～50 1～1.5
>10
>50 <1.0
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瓣口面积>1.5cm2 左房血栓 中重度MR 重度的交界钙化 缺少交界融合 合并重度的主动脉瓣疾病 或重度TS/TR 合并CAD需CABG
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肺充血时，限制盐及间断应用利尿剂是有用的。
除非有心功能不全，窦性心率MS者，地高辛并不能受益。
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
MS外科手术指征
I类指征(强适应症)
有症状（心功能III-IV级）的中重度MS，下述情况有指征施 行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB） ①没有施行PMBV的能力 ②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR， 禁忌施行PMBV ③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PMBV时。 中、重度MR的有症状中、重度MS患者，应当施行MVR， 除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术（IC）
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ESC Guidelines on the Management of VHD
MS瓣口面积<1.5cm2PMC的指征
级别 有PMC有利条件的症状患者 外科禁忌或高危的有症状患者 解剖条件欠佳但临床条件有利的有症 状患者初始治疗 有利的特点及血栓栓塞高危或血流动 力学失代偿高危的无症状患者： 栓塞病史 左房高密度影 最近或阵发房颤 休息时SPAP>50mmHg 需要进行大的非心脏手术 IB IC IIaC
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征
IIa类适应症：
Ⅲ级： 一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not
证据水平
证据水平 A：多个随机临床试验. 证据水平 B：单个随机试验或非随机研究 证据水平 C：专家共识、个案等
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PLA General Hospital Cardiovascular Surgery
PLA General Hospital Cardiovascular Surgery
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征 I类指征(强适应症)：
有症状（心功能II、III或IV级）的中、重度MS和瓣膜形态适 合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA） 无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH（静 息SPA>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左房血栓或 中、重度MR的患者。（IC）
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概 况
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概 况
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
二尖瓣狭窄内科治疗
轻度MS窦性无症状者不需特殊治疗，推荐预防性抗风湿热 治疗。 轻度以上的MS患者建议避免不正常的体力锻炼
对于窦性心率有呼吸困难且症状发生时心率快者，应用负性 心率药如-BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂是有益的
老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并 且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率 较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括 心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例 ，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。
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心脏瓣膜病诊疗指南解读
（一）
解放军总医院心血管外科 任崇雷
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概 况
1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国） 2000年: 中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国） 2007年：ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease （欧洲）
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
中重度症状MS 患者的治疗策略
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2008年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国）
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ESC Guidelines on the Management of VHD
ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268
经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症
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推荐级别
概 况
Ⅰ级：有用或有效－－Should be（beneficial, useful, and effective） Ⅱ级：存在争议－－Conflicting Ⅱa ：多数认为有用或有效－－Reasonable Ⅱb： 多数认为其有用或有效待证明－－Considerable （欧洲指南无此级别）
IIb类适应症：
中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜 形态适合修复者考虑MV修复 （ IIb C）
III类适应症：
轻度MS不适合MV修复 （ III C） 进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（ III C）
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
特殊考虑 -- Special Consideration
孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量 增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没 有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及 血流动力学结果。
源自文库尖瓣狭窄
(Mitral valve stenosis )
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征
III类适应症（禁忌症）
IIaC IIaC IIaC IIaC IIaC 适合PMC有利条件定义为缺少以下几点： 临床特点：老龄、交界分离术史、心 功能IV级、重度PH 解剖特点：超声评分大于8、CORMIER 评分3、很小的二尖瓣口面积、重度 TR
拟怀孕
IIaC
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二尖瓣狭窄内科治疗
MS伴AF时：抗凝、控制心室率
急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。 控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及BLOCKER、可达龙 反复或持续房颤：地高辛有用，钙通道阻滞剂及BLOCKER更有效，华法林抗凝是必须的。
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解 放 军 总 医 院 心血管外科
PLA General Hospital Cardiovascular Surgery
ESC Guidelines on the Management of VHD
ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268
轻度二尖瓣狭窄 伴有中重度MR或左房血栓者
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ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
ESC Guidelines on the Management of VHD
ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268
严重 MS的治疗
血栓或血流动力学失代 偿高风险定义为：
栓塞史 左房高密度影 初发的或阵发的AF 安静时SPA>50mmHg 需要大的非心脏手术 拟怀孕