神经重症患者营养管理

2016,96(21):1643-1647 25, 210– 223.
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三、营养支持策略
中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华编医辑学版杂p志pt. 2016,96(21):1643-1647
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四、营养支持途径
1.肠内营养
鼻胃管（NGT） • 短期（＜4w）、胃肠动力良好、气道保护能力尚可
病例分享
患者男、63岁、70kg，因“嗜睡3天、意识不清伴间断呕吐1 天”2017年05月15日入院；
既往史：高血压病史20余年、3次脑梗塞病史，否认糖尿病史 颅脑MR平扫及DWI结果：桥脑、双侧小脑半球、双侧丘脑多发
急性梗死 查体：GCS：E3V2M5，双侧瞳孔3mm、光反灵敏，左侧偏瘫 诊断：1.多发脑梗塞；2.吸入性肺炎；3.高血压病 3级极高危组
鼻肠管（NJT）
胃肠造瘘 （PEG/PEJ）
• 短期（＜4w）、胃动力不足、气道保护能力较差 • 长期（＞4w）、胃肠道功能尚可
2.肠外营养 中心静脉
鼻肠管（NJT）
• 首选、高渗液体、导管相关感染风险高 • 低渗透压制剂可选（渗透压＜800mOsmol/L）
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5.静脉胞磷胆碱注射液1.0g、ivgtt、qd
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营养支持-3（05.20-06.07）
1.逐渐加强营养支持 a、增加静脉脂肪乳25g（+225Kcal） b、增加静脉氨基酸12.5g（+40Kcal）
乱
应激性 溃疡、 胃瘫等 消化道 功能障 碍发生 率高
存在与 神经损 伤修复 相关的 特殊营 养素需
求
多合并 糖尿 病、高 脂血症 等基础 疾病
12..A中c华ost医a E学sc会rib神an经o,外J,e科t 学. G分uid会el.i中ne国s f神or经sp外eci科ali重ze症d n患ut者rit消ion化al与an营d 养me管ta理bo专lic家su共pp识or(t2i0n1t6h)e.中编cr华it辑ic医a版l学ly-p杂illpp志tat.ie2n0t1:6u,9p6d(a2t1e).:1C6SS4E3-21061417. 26 Suppl 2: p. 72-52.
2.逐渐恢复肠内营养 a、给予治疗性肠道营养支持（5%糖水500ml+麦滋林、+100Kcal） c、患者神经功能无改善、肺部感染加重，留置鼻肠管 b、经鼻肠管佳维体500ml缓慢鼻饲（06月07日开始，+500Kcal）
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营养支持-2（05.16-05.19）
1.留置胃管、胃肠减压
2.留置右锁骨下深静脉置管
3.目Βιβλιοθήκη Baidu热卡：早期15-20 Kcal/Kg/d（1000-1400Kcal/d）
4.经深静脉给予力全合一+静脉糖盐水营养支持（共 1155Kcal/d） a、糖水化合物：520Kcal（45%，指南建议不超过60%） b、脂肪：475Kcal（41%，指南建议不低于25%） c、氨基酸：160Kcal（14%） d、非蛋白质能量：995Kcal（86%）
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五、营养支持方案（个体化）
1.蛋白质：较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应[1]
2.碳水化合物：应激性高血糖发生率高（86.2%），碳水化合物 供能比不超过 60%，同时应增加膳食纤维的摄入[1]
3.脂肪：脂肪供能比不低于 25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA） 的摄入有助于改善患者的应激性高血糖[1]
3.神经重症
综合评估患者情况
评估内容：
神志是否清楚
颅内情况是否稳定 咳嗽吞咽功能如何 有无人工气道 消化系统功能情况 内环境情况 血流动力学情况
YES
早期肠内营养支持
NO
肠外+肠内联合支持
12..中K.G华. K医re学ym会a神nn经, e外t a科l. 学ES分PE会N .G中u国ide神lin经e 外s o科n 重En症ter患al者N消utr化iti与on营: I养nt管en理siv专e 家car共e.识Cl(in2i0c1a6l )N.中u编t华ri辑t医io版n学(p2杂0p0志t6).
一、神经重症患者临床特点
气道保护 能力
基础Te疾xt 病in、h营er养e
状态
综合评估
颅内、消 化系统情
况
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二、营养支持时机
1.早期营养评估 初步筛查、NRS2002、 NUTRIC评分量表[1] 2.普通重症 血流动力学稳定、无明显禁忌症者应该在24h内
或进入ICU 24-48h进行肠内营养[2]
4. 特殊营养素：胞磷胆碱，卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分， 其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质，促进意识恢复、 改善预后[2]
12..S中av华er医, J学.L.,会Ci神tic经oli外ne科: u学pd分at会e o.中n a国p神rom经is外in科g a重nd症w患id者ely消av化ai与lab营le养ag管en理t f专or家ne共ur识op(r2o0te1c6t)i.o中编n华a辑n医d版n学epu杂rpo志tre.p2a0ir1.6R,e9v6(N2e1u):r1o6l4D3i-s1,6240708. 5(4): p. 167-77. 7
神经重症患者营养管理： —有何特点？
上海德济医院 ICU张继松 2017年06月22日
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一、神经重症患者临床特点
VS 普通重症患者[1-2]
意识障 碍、吞 咽障碍 及运动 障碍发 生率高
自主呼
吸障
高 营 求
代 养 更
谢需 高、碍 道 能 弱、 保 力 、气 护 机
械通气
时间长
多存在 内分泌 功能紊
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营养支持-1
营养状况评估 a、初步筛查：阳性 b、NRS 2002评分：6分 c、NUTRIC 评分量表：3分
结果：患者营养状态较差、需立即营养支持治疗
1.患者神志昏迷，咳嗽、吞咽功能受损 2.已存在轻度吸入性肺炎、再次吸入风险高 3.无人工气道保护
肠内or肠外？？
中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华编医辑学版杂p志pt. 2016,96(21):1643-1647