第8版内科学课件二尖瓣狭窄

轻度狭窄 中度狭窄
>10mmHg
>50mmmHg
<1.0cm2
重度狭窄
并发症


心房颤动：常见、相对早期发生 急性肺水肿：重度MS的严重并发症 充血性心力衰竭：发生率20% 栓塞：常见并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见
外科治疗


闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。 直视分离术或瓣膜修复术可使二尖瓣形态更大 程度上得到修复，瓣口面积增加更明显；可以 分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质；可 纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。 部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行 瓣膜置换术。
舞蹈病
皮下结节
血沉增快
CRP阳性
快速链球菌抗原试验阳性
抗链球菌的抗体滴度增高
环形红斑
P-R间期延长﹡﹡
★ 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。 ★ 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。
★ 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。
Jones 标准的例外
有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一 的应考虑风湿热:
二尖瓣前后叶波群
M型超声心动图
曲线呈城墙样
左房,左心耳血 栓形成
瓣口呈鱼嘴形
二尖瓣口面积测量
二尖瓣口面积
E
A
二尖瓣正常频谱
二狭血流频谱图
Doppller
平均压力解差 肺动脉压 二尖瓣开口面积
<5mmHg 5～10mmHg
<30mmHg 30～50mmHg
>1.5 cm2 1.0～1.5 cm2

主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 多瓣膜病
常见临床类型
1、二尖瓣狭窄 2、二尖瓣关闭不全 3、主动脉瓣关闭不全 4、主动脉瓣狭窄
病因
(1） 风湿热：最常见， 2/3为女 性，至少2年，通常需5年以上。 半数患者无急性风湿热史 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25% ， 二尖瓣狭窄伴关闭不全占40% 。 主动脉瓣可同时受累。 (2） 其他病因：先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类风湿及SLE。
隔膜型 ·只累及瓣膜，并无明显孪缩
·瓣膜弹性好，少有关闭不全 ·左心室不扩大 ·S1亢进，伴开瓣音 ·首选二尖瓣球囊成型术
PBMV适应症
1）单纯二尖瓣狭窄，瓣口面积0.71.5cm2，>1.5cm2一般无明显症状， 可暂缓手术, < 0.7cm2插管多有困难 2）心功能为Ⅱ～Ⅲ级或心衰已被控制 3）无风湿活动 5）经外科分离术后再狭窄者
右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全 时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风 样杂音，吸气时增强。
二尖瓣狭窄 左房血流入左室受阻 左房代偿性扩张、肥大
左房血液淤积 肺静脉回流受阻
肺淤血、水肿
血液经狭窄 口出现湍流
心尖部舒张期 隆隆样杂音
肺动脉高压
右室代Байду номын сангаас性肥大 右室扩张 右房淤血
呼吸困难，咳嗽， 咳粉红色泡沫样痰
心电图


电轴右偏、右心室肥厚． 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波” 可表现为心房纤颤．
二尖瓣Ｐ波
心电图示心房纤颤，P波消 失，心律绝对不规整,右室 肥厚，电轴右偏
超声心动图
是二尖瓣狭窄诊断及量化的可靠方法 M型：EF斜率↓、A峰消失、后叶前向移动 和瓣叶增厚 B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面积。 房、室大小 Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积 彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。
②心尖部局限低调递增型舒张中晚期“隆隆”样
杂音,伴震颤为特征性体
征。轻度二尖瓣狭窄的病 人杂音可不明显，需于活动 后左侧卧位时才能听到。 严重狭窄的病人可无杂音， 称为安静型二尖瓣狭窄。
肺动脉高压和右室扩大的体征
肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心 音亢进或伴分裂。
肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关 闭不全时，可闻及Graham—Steell杂 音。
链球菌感染诱导的异常免疫反应
相同的抗原性，产生免疫交叉反应
荚膜：透明质酸酶
关节
细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖
心肌
心内膜 心肌
A组β链球菌 下丘脑/尾核
环形红斑（箭头处）
皮下小结（标示处）
1992年修订的Jones诊断标准
主要表现 心脏炎 多发性关节炎 次要表现 发热 关节痛 ﹡ 咽拭子培养阳性 链球菌感染证据
颈静脉怒张、肝脾 肿大、下肢浮肿
腔静脉回流受阻 体循环淤血
X线检查
① 心影：左心房大： 后前位：右心缘可有双心房；
左前斜位：左心房使左主支气管上抬；
右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。
右心室大、主A结小、肺A扩张-“梨形”心
②肺淤血征象


胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏 如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出 。主动脉球大小如常。 左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后 缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。
1、呼吸困难：
2、咯血：
1）支气管静脉破裂 鲜血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水肿 粉红色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗红色血 3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压 迫左主支气管 咳嗽
4、扩大左房压迫左喉返神经
声嘶
心脏外体征
二尖瓣面容：见于重度二尖瓣狭窄者。
心脏体征
①心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音-隔膜型
排除其他原因的舞蹈病; 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎; 以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或 几个次要表现时提示风湿热复发。
病
理


瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化 和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩 短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄 ； 瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。
返流。

瓣膜口狭窄使心脏压力负荷增加，瓣膜关闭不全 使心脏容量负荷增加。这些血流动力学改变可导 致心房或心室结构改变和功能失常，最终出现心
力衰竭、心律失常等。
心脏瓣膜病分类

按病因分类： 风湿性、老年退行性、先天性、相对性 按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全
分为两型： ①隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、 僵硬； ②漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌， 瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结 构融合呈漏斗状，常伴关闭 不全。 可引起左心房增大、右心室增大等。
MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响
二尖瓣开口面积 正常 轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄 4～6cm2 1.5～2.0cm2 1.0～1.5cm2 <1.0cm2 左房室跨瓣压差 0（舒张期 ） 轻度升高 中度升高 >20mmHg 左房压 正常 轻度升高 中度升高 >25mmmHg
二 尖 瓣 狭 窄 (mitral stenosis MS )
承德医学院附属医院心内科 丁振江
心脏血流动力学
心 脏 瓣 膜
瓣膜向心室或动脉方向开放
单向阀门
瓣膜的口径保持一定血量
左室解剖
二尖瓣 乳头肌
左室流出道
心脏瓣膜病定义


是指心脏瓣膜存在结构和(或)功能异常。
瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则防止血液
PBMV
创伤小，痛苦少，恢复快 不开胸，不全麻，住院时间短 不需长期服用抗凝药

扩张前
扩张后
漏斗型 ·累及瓣膜、检索、乳头肌等
·瓣膜弹性差，一般均伴关闭不全 ·S1减弱 ·二尖瓣置换术
人工 瓣膜置换术
机械瓣置换
生物瓣置换
人 工 瓣 置 换
病理生理
左房压力
三 部 曲
肺循环压力
右心室压力
二尖瓣狭窄
左房压力 ↑ 肺静脉压和肺毛细血管压↑ 左室充盈不足
心输出量↓
肺淤血、肺水肿 肺小动脉硬化 肺动脉压 ↑
劳力性呼吸困难 右室肥大 右心衰
临床表现-症状
无症状
三 部 曲
食欲不振
左房衰竭症状 右心衰竭症状
腹胀
恶心、呕吐
瓣口面积＜ 1.5cm2始症状明显