超声引导下PTCD治疗梗阻性黄疸

超声引导下PTCD治疗梗阻性黄疸

张炜炜,孔文韬,周铁,邵宁一,徐寒子,仇毓东

【摘要】目的探讨超声引导下PTCD的操作技术及其临床应用价值。方法 15例梗阻性黄疸患者,14例肝门部胆管癌,1例肝癌合并胆总管癌栓,在超声引导下行PTCD术,穿刺肝左叶胆管6例,右叶胆管9例,术后常规胆道造影。结果穿刺成功率100%,未出现出血、胆汁性腹膜炎等并发症。术后一周胆红素平均下降80.5umol L。其中9例不能手术切除的肿瘤患者黄疸减退后带管出院,5例患者经胆道引流黄疸减退后行肿瘤根治性切除,1例肝门部胆管癌合并肝转移患者术后1月死亡。结论超声引导下PTCD是一种治疗梗阻性黄疸的有效方法,具有安全、并发症少的优点,与X线相结合,可明显提高手术成功率。

【关键词】超声;梗阻性黄疸;PTCD

【中图分类号】 R657.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 100624761(2005)022******* OBSTRUCTIVEJAUNDICETREATEDBYULTRASOUNDGUIDEDPERCUTANEOUSTRANS HEPA TICCHOLANGIO-GRAPHICDRAINAGE (ZHANGWei2wei,KONGWen2tao,ZHOUTie,et al.DepartmentofHepato2biliarySurgery,Nan2jingDrumTowerHospital,AffiliatedtoMedicalSchool, NanjingUniversity,Nanjing,210008,China.)

【Abstract】 Objective Tostudytheclinicalapplicationvalueofthepercutaneoustranshepaticcholangi ographic

drainageguidedbyultrasoundinthetherapyofobstructivejaundice.Methods 15patientswithobstructive jaundiceweretreatedbypercutaneoustranshepaticcholangiographicdrainageunderguidanceofultrasou nd,including14caseswithkelastincholangiocarcinomaand1casewithhepaticcarcinomaincombination withtumorembolisminthecommonbileduct.Leftlobedrainagewasperformedin6cases,andrightlobedr ainagewasperformedin9cases

.AfterPTCDcholangiographywascon2ductedineachpatient.Result Thesuccessfulratewas100%,noco mplicationssuchasbleeding,bileperitonitisoccurred.Theaveragedeclineoftheserumtotalbilirubinwas 80.5umol L.Among15patients,9caseswhowereimpossibletobe

curedbyoperation

leavedhospitalafterjaundicewere

regressed,5casesunderwentoperationsafterPTCDaspre2

5

11肝胆外科杂志2005年4月第14卷第2期 JournalofHepatobiliarySurgery,V ol.14,No.2,Apr.2005

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operationtreatment,and1casewithkelastincholangiocarcinomaincombinationwithhepaticmetastasisd ied1monthafterPTCDwasperformed.Conclusion Percutaneoustranshepaticcholangiographicdrainag eundertheguidanceofultrasoundisaneffectivetechnique,whichissafeandhaslittlecomplicationtotreatp atientswithobstructivejaundice.Thedrainageguid2edbyUScombinedwiththeX2raycanincreasethesu ccessfulrateofPTCD.

【Keywords】 Ultrasound;ObstructiveJaundice;PTCD

经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)是一种针对梗阻性黄疸患者术前减黄和姑息性治疗的有效方法。近年来,由于高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进,PTCD可以在超声引导下实施。本文回顾性总结了15例在我院行超声引导下PTCD患者的临床资料,旨在探讨其操作技术和临床应用价值。1 临床资料1.1 资料

2004年3月～2005年1月,在我院肝胆外科行

超声引导下PTCD的梗阻性黄疸患者15例,其中男性9例,女性6例,年龄45～71岁。经影像学诊断,14例肝门部胆管癌,1例肝癌合并胆总管癌栓。血清总胆红素120.5～365umol L。

1.2 仪器和方法

采用美国PhillipsImagePoitHX彩超检查仪,c3540型扇形探头。采用22GPTCD穿刺针,14F引流管。

术前常规检测血常规、出凝血时间。二维超声观察肝内外胆管扩张程度,胆道梗阻部位。彩色多普勒超声观察胆管和伴行门静脉的关系,以及穿刺部位的血管分布情况。选择合适的进针部位和进针路径。

患者平卧位或左侧卧位,常规消毒、铺巾,用无菌消毒套包裹探头,确定好穿刺部位后在超声引导下将PTCD针穿刺进入胆管,彩超实时观测针尖位置。针尖穿刺进入胆管后,拔出针芯,用注射器抽吸出胆汁后将导丝穿刺入胆管内。在超声的监测下,观察导丝前进的位置,然后将引流管沿导丝送入胆管内,接引流袋并固定。PTCD术后常规胆道造影,将泛影葡胺经导管注入,在X线下观察胆道树显像,明确胆道梗阻部位。胆汁引流不畅者,可在X线下调整导管位置。2 结果

本组15例患者全部穿刺成功,穿刺肝左叶胆管6例,右叶胆管9例,其中含左右叶胆管同时穿刺者2例。未出现出血、胆汁性腹膜炎等并发症。有1例

患者术后两周胆汁引流量较少,经X线下调整引流管位置后引流通畅。

术后一周胆红素平均下降80.5umol L。其中9

例不能手术切除的肿瘤患者黄疸减退后带管出院,5例患者胆道引流黄疸减退后行肿瘤根治性切除,1例肝门部胆管癌合并肝转移患者术后1月因多脏器功能衰竭死亡。3 讨论

梗阻性黄疸是胆道外科疾病治疗中常见的问题,可引起全身的病理生理学改变,包括内毒素血症、免疫功能降低、肠道菌群移位等,直接影响到患者的治疗和预后[1]。PTCD是降低胆道压力的一种有效方法,大量含有内毒素的胆汁引流出体外,可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。尽管术前是否使用PTCD在胆道外科上还存在争议,但随着穿刺技术的进步和导管技术的发展,PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值,尤其是对于不能手术切除的晚期肿瘤病人。

超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方法,已有多家文献报道。这项技术的主要优势有:①在超声实时动态引导下进行,无X线辐射,穿刺准确性高,并发症少;②超声清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行,为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证;③彩色多普勒超声能区分扩张的胆管及周围的重要血管,提高了穿刺的安全性。Takada曾报道了1012例梗阻性黄疸患者行PTCD术的治疗结果,超声引导下穿刺组的并发症只有0.7%,而且是术后引流管移位所引起的晚期并发症[2]。

虽然US引导下的PTCD是一种微创治疗,但其本身仍然可引起一系列并发症如胆汁性腹膜炎、胆源性败血症、出血、导管堵塞和脱落等[3]。因此,合适的病例选择,穿刺技术和围手术期处理至关重要。

关于病例选择方面,术前应仔细分析临床资料和影像学资料。仅从超声角度而言,被穿刺胆管的直径应大于4mm,否则胆管过细,则不利于穿刺到主支,使置管难度加大。

关于穿刺技术方面,综合我们的经验及文献报道[4],我们认为应注意如下几点:①导丝应在超