隆德概念4.7

隆德概念的治疗要点 2
• 2. 增加经毛细血管的水吸收：
2a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡
速尿1-3 mg/hr
2b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L
Hb 12.5 g%
隆德概念：颅高压非外科治疗
• 基本原则
• 促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压 及静水压 • 传统治疗：甘露醇、尿素、甘油等 • 最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿 加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用
疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生 的逃避反射、交感兴奋。
意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有 生物学反应而已。
颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡
• 重型颅脑创伤病人：
– 吗啡5-10 mg/hr iv. 72 hr
（GuyL.
Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001 ）
leision
脑创伤后脑容量的调节
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
脑创伤后脑容量的调节
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
脑血流减少、脑缺血。
理想的治疗方法
△Vol
(ml/100g)
PC，Pout (mm Hg)
40
Q
(ml/min/100g)
.20 .15
7
MAP 115 mmHg
30 .10
6
PC Pout
5 4 3 2
20 .05 10 0.00 -0.05 0 0 10 20
△Vol
Q
1
Ptissue (mm Hg) ICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静脉的压 力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。
隆德概念的治疗要点 1
• 1. 控制脑容量：
• 1a. 降低毛细血管的静水压： 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50 mmHg (metoprolol + clonidine)
（NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for
这一实验的临床意义：
• 颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑 屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液 体量将直接依赖于体循环动脉的血压。 • 脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多 • 临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织 压力的下降，导致脑组织含水量增多。
脑灌注压
隆德概念（Lund concept）
• 瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了 一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”
– 以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收： 进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volumetargeted therapy of increased ICP）。
– 瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年 共同创立的。
• 1. 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）会加重创伤性的脑水肿？
• 2. 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给 予吗啡、咪唑安定的药物治疗？
问题1：
为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤 性的脑水肿？
• 维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：
• 被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确 诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著 的差异。
（Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Posttraumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.）
隆德概念：颅高压非外科治疗
• 隆德概念：
• 1 强调输注红细胞、白蛋白达到血浆正常范围，目的是维 持胶体渗透压
• 2 降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压+增加毛 细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑 微透析法监控）
颅高压非外科治疗
• 3 降低MAP：
• 减少机体循环血量+控制性血管扩张（理论上要求主要扩 张外周血管，不扩张脑血管） • β1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）、α2受体兴奋剂 可乐定（ cloniding），非常适宜达到这两种要求，研究 表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。 • 二者联用，对血容量正常的病人控制性降低 MAP在生理范 围内，如果要进一步降低脑毛细血管静水压，可通过缩血 管药物实现
1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告
“在过去的50年没有证据表明 重型颅脑创伤的死亡率得 到了控制！”
（ There is very little evidence that a significant decrease in mortality has occured during the last 50 years! ）
星状细胞与血管内皮细胞的相互作用
脑容量调节
1 主要依赖BBB特点： 低液压传导、低通透性（5700mmHg）、溶质的高渗透压， 脑灌注压影响极小 2 脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除 3 脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）调节：
脑血流量精细调节，其一是持续稳定向大脑提供氧和葡萄 糖，其二是对颅内压进行调节：毛细血管静水压及脑血容 量（脑静脉含有70%的脑血容量）
– 人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却 占有15-20%的心输出量。
– 脑血流量必须处于Constant state，并且不满足 于Starling 定律。
完整的血脑屏障（blood brain barrier，BBB）
血脑屏障：脑 毛细血管与脑 胶质细胞之间 形成的血浆与 脑细胞屏障； 脉络膜丛形成 的血浆与脑脊 液屏障。作用， 破坏，却可以 被利用。
Mortality from severe head injury
重型颅脑创伤的死亡率
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 59 50 70
0
19832003年隆德治疗方案的成就
60 Mortality Good recovery 50
40
30
20
10
颅高压非外科治疗
• 4 降低血脑屏障通透性
• 皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿
• 近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素（Prostacyclin ），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环
• 5 降低脑血容量
• 控制性过度通气
• 二氢麦角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静 脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久 。降低ICP的同时，还可维持脑血流量（CBF)的恒定，甚 至增加脑血流量（注意副作用、并发症）
PC (mm Hg)
50
Q
(ml/min/100g)
.20 .15
7 6 5 4 3
ICP 20 mmHg
Q
40
.10
PC
.05
30
0.00 -0.05 20 75 95
△Vol
2 1
115
PA (mm Hg) 体循环的血压( PA）：对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、以 及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。
• 脑灌注压（cerebral
perfusion pressure,CPP）=
MAP-ICP
针对颅高压治疗
• 归为两类
• 1 控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）： 控制性过度通气、高渗性脱水 • 2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBFtargeted）： 药物性提升血压增加CPP，改善CBF
脑血管的自动调节功能
A
脑血流量
Constant state
A1
A2
脑灌注压
4 脑血管压力自动调节：目的维持维持毛细血管静水压恒定
5 CO2脑血流调节：严重颅脑损伤病人，脑血管CO2调节功能受损，作用有限
6 代谢性脑血流调节：“巴比妥昏迷”，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能
脑血管自动调节功能的损伤
脑血流 量
B
A
A1
A2
脑灌注压
脑血管自动调节功能的损伤
脑血流量
AB
C
AB
B
A
A1
A2
脑灌注压
当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张，CPP从AB点降至AC， 进而维持脑血流量
正常的脑容量：
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%
脑创伤后脑容量的调节
Vtotal = Vbrain + Blood + Vcef + Vmass
脑创伤后脑容量的调节 脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对
毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受 损时仍能发挥作用
通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
0 1983 1986 2003
• 问题2：
• 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为 什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治 疗？
关于疼痛的概念
疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：
主观感受和客观反应。
疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是 患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。
脑组织受到挤压、脑疝的形成
“去大骨瓣减Βιβλιοθήκη Baidu”导致脑膨胀，并且脑肿
胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？
脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图
Ptissue
Rout
Pc ：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。
（ Pc - Ptissue）：跨毛细血管的静水压。
△Vol
(ml/100g)
cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.）
• 1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam + Fentanyl + Thiopental • 1c. 直接降低脑血容量： 轻微的过度通气 + Dihydroergotamine + Thiopental
– 吗啡1-2 mg/hr iv. 72 hr
（B. Aarabi, et al. J. Neurosurgy./volume 104/April, 2006）
吗啡减少创伤后应激紊乱
• 35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。
• 伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤） 696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。
经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。
重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
C B A
脑血流 量
A1
A2
CPP 70 mm Hg
脑灌注压
重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
C B A
脑血流 量
A1
A2
CPP 70 mm Hg
脑灌注压
重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
C B A
脑血流 量
A1
A2
CPP 70 mm Hg CPP 5060 mm Hg
“隆德概念”给予我们的启 示
苏州大学附属瑞华医院
蔡湛
生理
• 正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。 • 平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。 • 但当平均动脉压在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过 自身调节的机制使脑血流量保持恒定。 • 平均动脉压降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少， 引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调 节的上限时，脑血流量显著增加。
• 恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、
持久的减少脑含水量的治疗
MAP↑
Pc↑
MAP↑
血肿清除、去骨瓣减压
Pc↑
Ptissue↓
MAP↑
血肿清除、去骨瓣减压
Pc↑
Ptissue↓
（Pc - Ptissue）↑
MAP↑
血肿清除、去骨瓣减压
Pc↑
Ptissue↓
（Pc - Ptissue）↑