快频率依赖型完全性右束支传导阻滞一例报告

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３．２ＳＭＩ的发作特点

３．２．１有明显的昼夜分布规律：本组ＳＭＩ多发生于６：００～１２：００，０：００～６：００最少，呈明显的昼夜分布规律，与文献报道相似”１。这与冠心病患者发生心绞痛或心肌梗死或猝死的时间相吻合，说明ＳＭＩ发作后可能进一步诱发有症状的心绞痛或心肌梗死或猝死，提示及时发现ＳＭＩ发作在一定程度上有助于冠心病病情的判断。

３．２．２有一定的心率依赖特征：近年来通过Ｈｏｌｔｅｒ监测发现心率的快慢变化都可使心肌缺血的发作次数增加”１。本组资料显示，老年冠心病患者快频率依赖ＳＭＩ发生率（６５＋ｌ％）显著高于慢频率依赖（２０．９％）。快频率依赖的机制可能与日常活动后交感神经张力增高、儿茶酚胺及糖皮质激素分泌增加有关。慢频率依赖的机制可能与夜间迷走神经张力增高导致冠状动脉阻力增加，血流缓慢，血小板聚集增加等因素有关”一。３．２．３伴发心律失常者居多：本组伴发心律失常者占７２．Ｉ％，其中室上性心律失常发生率高，其次为室性心律失常，可能与老年人冠心病心肌缺血、纤维化和局灶性坏死现象较严重，使心肌细胞电不稳定并干扰细胞电活动有关”１。

３．３及早诊断ＳＭＩ的临床意义目前认为，ＳＭＩ同样存在严重的冠状动脉病变，与有症状心肌缺血的诊断有同等重要的预后意义，预后甚至更为不良，可以发生严重心律失常、心肌梗死，甚至猝死、“１。园患者无心绞痛发作，故对疾病的主观重视程度不够．容易造成漏诊和误治。随着动态心电图的广泛应用，其在心肌缺血监测方面的作用已被肯定，它不仅对有症状冠心病的诊断及病情判断有重要价值，对无症状冠心病患者的心肌缺血、心律失常也可及时发现，为临床早期应用药物提供了客观依据，可使ＳＭＩ导致急性心肌梗死及猝死的危险大大减少。

参考文献：

［１］张勇翔，黄晨，张阳阳老年冠心病患者无症状心肌缺ｍ的临床研究ｆＪ］心脏杂志，２００２，１４（５）：３９０—３９２

［２］陈灏珠实用内科学［Ｍ］１２版北京：人民卫生出版社，２００６：１４６７一ｉ４７０．

［３］王斌，郭继鸿心电图ｓＴ．Ｔ改变：运动试验和动态心电图缺血性ｓＴ—Ｔ改变的诊断与评价［Ｊ］临床心电学杂志．

２００１，１０（３）：１２９—１３２．

【４ｊ邓玉莲．动态心电圈对元痛住心肌缺血的评价［Ｊｊ．临床心电学杂志，２００３，１２（１）：１０—１１

［５］陈树兰，张新超动态心电图对无症状性心肌缺血的检测研究［Ｊ］．中华心血管病杂志，１９９２．２０（２）：９３－９５．

［６］丁秀泉，丁慎平，董纪爱冠心病人无症状心肌缺血的动态心电图变化研究［Ｊ］，中国基层医药，２００３，１０（１）：５０—ｊ１

［７］顾正云，范玉华，９９倒冠心病２４ｈ动态心电回无症状心肌缺血的观察［Ｊ］实用心电学杂志，２００４，１３（２）：１Ｊ２．［８］郭继鸿，张萍．动态心电图学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３：６５５．

（９］徐培敬，沈维宾，孙晓芳．动态心电图监测老年冠心病无症状心肌缺血与心律失常［Ｊ］现代医药卫生，２００４，２０

（２４）：２６９２—２６９３

［１０１张政红，高霞．老年人无症状心肌缺血的临床分析【Ｊ】中国综合旆床，２００４，２０（１３）：４

（收稿时问：２００７＿０６—１１修回时间：２００７－０７—１７）

快频率依赖型完全性右束支传导阻滞一例报告

李玉秀‘，管华坤‘。杨庆钟２（１．北京空港医院，北京１０１３１８；２．首都机场急救中心，北京１０１３１８）

关键词：束支传导阻滞；心律失常，窭性；・ｏ电描记术

中图分类号：Ｒ５４１７６文献标识码：Ｂ

文章编号：１００２－３４２９（２００７）１０４）０３３４３２

１病例资料

男，６６岁。因阵发性胸部不适ｌ周入院。有心律失常史多年，２型糖尿病病史２年。门诊行心电图检查示：窦性心律．心率６９／ｍｉｎ，完全性右束支传导阻滞。以冠心病心律失常收入院。２４小时动态电图（ＨｏＩｔｅｒ）检测（１２导联同步记录分析）：当窦性心率＜５５／ｍｉｎ，仅为窦性心动过缓，无完全性右束支传导阻滞，窦性心率＞５５／ｍｉｎ，呈完全性右束支传导阻滞；全程记录到１７次房性心动过速，房性心动过速时最大心率９５／ｒａｉｎ，发作时均呈完全性右束支阻滞图形。人院第１３天心电图平板运动试验示：静止期心率７７／ｍｉｎ，上升期最大心率１６５／ｍｉｎ，静止期、上升期和恢复期均为完全性右束支传导阻滞图形，无ｓＴ—Ｔ改变。心脏彩超检查示：心脏结构正常，未发现节段性运动失调。诊断：退化性心肌病；快频率依赖型完全性右柬支传导阻滞。

２讨论

２．１发生机制在正常情况下，房室传导束、浦肯野纤维和心房肌、心室肌都呈快反应电位，在其动作电位中包括快电流和慢电流两个成分，属于快反应纤维。在某些病理情况下，不能保持正常的舒张期膜电位水平，而当膜电位仅能达到一６０ｍＶ或低于此值时，“快孔道”失去活性，而“慢孔道”仍可以被激活，这时原来快反应纤维实际上已转复为馒反应纤维，传导功能降

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１《ｉ蔫Ｚｔ堕壅堡ｉ塑墨堕塑堡堑！！星篁垫！堡！！塑些！兰苎丝型！！墼塑！垒塑！生！竺堕！！！！！！！！垫！！！！！！：！垒！！：型

低。快频率依赖型传导阻滞通常归因于第３位相传导

阻滞。第３位相为心肌细胞快速复极过程的末期，复

擞过程加速，膜电位由０ｍＶ左右较快地下降到

一９０ｍＶ左右，完成复极化过程，需时１００～

１５０ＵｔＳ。１。“。第３位相传导阻滞的最根本原因是双束

支不应期不一致，慢电位在恢复期不能完全恢复，在心

率增快时窦性激动落在病理延长的不应期，室上性激

动刚好落在这一时区内（通常是过早的室上性激动），

一侧束支尚未脱离不应期，激动只能沿对侧束支下传，

形成束支传导阻滞型ＱＲＳ渡”’４１。第３位相传导阻滞

多在心率正常时出现，复极不完全的程度决定了阻滞

出现时所需的临界心率，程度严重时心率稍快便足以

产生传导阻滞。

２．２确诊依据本例在心率＞５５／ｍｉｎ时即出现完全

性右束支传导阻滞，以致既往偶测心电图均为完全性

右柬支传导阻滞，但此次动态心电图１２导联同步蓝谢

才发现当心率＜５５／ｒａｉｎ时完全性柬支传导阻滞消失，

且呈快频率依赖特点。本例为老年人，有糖尿病和心

急性右室心肌梗死３６例临床分析律失常史，但从未发生典型心绞痛。偶测心电图及Ｈｏｔｅｌ均无ＳＴ—Ｔ改变，行心电图平板试验也未诱发心绞痛及缺血性ｓＴ—Ｔ改变，而老年人退化性心肌病高发，主要侵犯传导系统，故本例排除冠心病与其他器质性心脏病，考虑退化性心肌病。但Ｈｏｌｔｅｒ未能证实病态窦房结综合征与房室传导阻滞，可能因其病理损害主要袭现在右束支第３位相传导组织重度复极不全。参考文献：

［１］姚泰生理学［Ｍ］５版．北京：人民卫生出版社，２００２：８６—９０．

［２］鲁瑞，黄元铸．实用临床心律失常和治疗指南［Ｍ］．上海：复旦大学出版社，２００３：１９５—２０７．

［３］朱力华，方炳森，张文麓．专题心电图精解［Ｍ］天津：天津科学技术出版社．２００４：２３６－２５２

［４］李伟扬，孙栩华，王丽娟，等．快频率依赖型右柬支传导阻滞２例［Ｊ］．牡丹江医学院学报，１９９９，１７（２）：４５－４６

（收稿时间：２００７４）５—１２修回时间：２００７４）７－１９）

刘晓红，苟志平（克拉玛依市中心医院，新疆克拉玛依８３４０００）

关键词：心肌梗死；右心室；症状和体征；诊断

中图分类号：Ｒ５４２２２文献标识码：Ｂ

文章编号：１００２－３４２９（２００７）１０４）０３４ｑ）２

急性右室心肌梗死（心梗）在临床并不少见，其临床表现及诊治与左室心梗有所不同，随着临床医生对本病认识的加深及重视，本病的诊治水平已大为提高。我院２００３～２００６年收治的２３４衡ｊ急性心梗中３６例为右室心梗，占１５．３８％。本文对此３６例的临床资料加以总结分析，以对早期识别急性右室心梗提供依据。

１临床资料

１．１一般资料本组男２８例，女８例；年龄３１～８１岁，为右室心梗组（右室组）。人院后均经临床表现、心电图、心肌酶及血流动力学监测明确诊断…。随机抽取同期收治的４０例非右室心梗为对照组，其中男３０例，女１０例；年龄３０一７８岁。两组患者性别、年龄差异无显著性意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

１．２临床及心电图表现右室组梗死部位为下壁合并右室心梗２４例（６６．７％），后壁合并右室心梗６例（１６．７％），前壁台并右室心梗３例（８．３％），单纯右室心梗３例（８．３％）。合并心源性休克９例（２５．（）％），右心力衰竭２０例。心电图示Ｖ；。ｓＴ段抬高３３例（９１．７％）。右室组临床及心电图表现与对照组比较见表１。

１．３治疗与转归两组均予常规吸氧、止痛及卧床休息；有溶栓指征１１例给予尿激酶静脉溶栓治疗；收缩・３４．压≥１００ｍｍＨｇ者予硝酸甘油静脉滴注，根据血压调节液体滴速，当收缩压≤９０ｍｒｎＨｇ时停止滴注，１８例应用硝酸甘油能适应，反应良好；休克或严重心力衰竭者积极对症处理。右室组平均每日补液量３Ｌ左右。对于人院后经处理Ｉ临床症状减轻，体征改善，且出院时保持稳定无生命危险者为好转，否则为未愈”１右室组好转２９倒，未愈７例，好转率８０．６％；对照组好转３３例，未愈７例，好转率８２５％，两组比较差异无显著性意义（Ｐ＞０．０５）。

表１右室心梗组与对照组临床及心电图表现比较

注：・心电图示合并窦性停搏、窦性心动过缓或房室传导阻滞；与对照组比较，△Ｐ（０．０５

２讨论

２．１发病率单纯性右室心梗Ｉ悔床极少见，大多与左室心梗并存”１，尤其是下后壁心梗。也可合并有广泛的前问隔左室心梗。本文资料中右室心梗占同期急性心梗的１５．３８％，单纯右室心梗仅占右室心梗的８．３３％，占同期心梗的１．２８％，与文献报道相近”１“。２．２发病机制右心室的冠状动脉供血丰富，其外侧

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