急性脑梗死患者的麻醉管理与围术期管理指南

急性脑梗死患者的麻醉管理与围术期管理指南

一、合并急性脑梗死患者的术前评估、术前准备与围术期再发脑梗死的风险判断

（一）术前评估

急性脑梗死是神经病学急症，术前首先要评估患者的神经功能缺损情况。采用我国现行的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）”，对于急性期脑梗死治疗和预后的判断均具有重要意义。CSS量表共包括8个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。其中意识维度分为两项提问、两项指令、强烈局部刺激3个条目，其余每个维度均为1个条目。每个条目根据实际情况赋值0~6分。合计总分最高45分，最低0分；据此将脑梗死分为轻度（0~15分）、中度（16~30分）、重度（31~45分）。

除对神经功能缺损评估外，术前气道评估非常重要。脑梗死意识不清或延髓麻痹患者多存在呼吸道部分梗阻，随着猝发的应激反应，胃肠蠕动减慢。合并脑梗死患者可被视为胃排空障碍，有发生误吸的风险。术前应行腹部B超以及腹部X线检查以判断胃排空情况。意识严重障碍或脑干直接受损的患者呼吸动力也有障碍，严重脑损伤还可导致神经源性肺水肿。术前应进行肺功能检查、动脉血气检查以评估患者肺功能。术前行12导联心电图（ECG）、超声心动图、24小时动态心电图检查以评估心率、心脏节律、可能的心肌缺血等。

（二）术前准备

1·对急性脑梗死患者，择期或限期手术应推迟至1个月后，等待缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复。

2·对于急性脑梗死患者行颅脑CT、MRI和颈动脉多普勒超声检查，以确定梗死部位，并排除颅内出血或硬膜下血肿。

3·对颈动脉狭窄超过70%的患者需行颈动脉内膜剥脱术预防治疗。

4·术前应对冠心病、房颤进行积极治疗。对新近出现的房颤，应使其逆转为正常窦性节律，对慢性房颤应控制其心室率不超过100次/分。

5·对于应用阿司匹林和抗血小板治疗者，于术前3~5天停药，改用低分子肝素治疗。（三）围术期再发脑梗死的风险判断

患者自身疾病以及围术期治疗措施不当，均有可能造成围术期脑梗死的再次发作。围术期脑梗死的高发因素包括：高龄、动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、肥胖等。

高血压是导致脑梗死的重要因素，会增加二次脑梗死的风险。正常情况下脑血管有自主调节能力，在脑灌注压力为50~150mmHg之间均可保证脑血流的稳定供应。当脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流的供应依靠血压。血压过低，可加重脑梗死或诱发二次脑梗死，过高则可能引起颅内出血。

1型或2型糖尿病患者患脑梗死的概率是非糖尿病患者的两倍。同样，糖尿病患者脑梗死后的严重程度和死亡率也更高。尽管高血糖恶化脑梗死的预后，低血糖同样可以引起接受降糖治疗的糖尿病患者发生急性脑梗死。而且，糖尿病患者常见的自主神经病变也可引起术中严重的低血压。

高龄增加脑梗死的发生，年龄每增加10岁，脑梗死发生率增加两倍。肥胖患者易于发生脑梗死，较常人增加1,5~2倍。有症状的冠状动脉疾病患者发生脑梗死的概率较高，同时它还影响脑梗死后的死亡率。房颤是心源性脑梗死的首位原因。对于伴有房颤的高龄患者，发生

脑梗死的概率成倍增加。

既往病史：近期发生的严重事件或严重合并症均对脑梗死的发生有影响。如：近期行腰穿、严重外伤、手术、消化道/泌尿系内出血等均有可能诱发围术期脑梗死。

二、合并急性脑梗死患者的麻醉方法及麻醉药物选择

（一）麻醉方法

合并急性脑梗死患者的麻醉方法以全麻为主，四肢手术可做神经阻滞。小手术以局麻为主，辅以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等，酌情应用。麻醉的重点在于脑梗死的加重和复发，同时也要提防抗凝治疗引起的出血。术中采用有创动脉血压监测。即便是短小手术的全麻，术中通气也应采用气管插管，而不用喉罩，以保护气道，避免反流、误吸的风险。具体的麻醉管理应注意：

1·患者进入手术室后，静滴羟乙基淀粉（130/0.4）300~500ml（患者心功能好，无输液限制），以适度稀释血液，防止血栓形成。如无禁忌，最好在1h内输完。

2·务必保持血压平稳，不能过高、也不能过低。血压的波动范围不宜超过基础值的20%。长时间低血压，脑血流速度缓慢，脑血供减少，有可能再次发生脑梗死。禁止控制性降压。血压过高，有可能造成颅内出血，引起脑疝。

3·应在中心静脉压监测下，及时输血或补液，防止患者脱水或失血过多。这是防止脑血栓的另一个重要因素。

4·术中不输含葡萄糖液，特别是10%或以上的高渗糖液更应慎重（患者出现低血糖时例外），以免加重脑损害。

（二)麻醉用药

1·术前用药对于合并急性脑梗死的患者一般不主张大剂量术前用药，尤其是阿片类药物可能造成呼吸抑制和PaCO2升高，增加脑血流和增高颅内压，应避免使用。咪达唑仑具有镇静、抗焦虑作用，肌注3~5mg可安全用于成年脑梗死患者。脑梗死患者对镇静药耐受剂量偏小，常规用药可能导致嗜睡、呼吸轻度抑制，用药剂量要慎重。

2·吸入麻醉药氟烷、地氟烷、异氟烷和七氟烷剂量依赖性降低脑代谢率。异氟烷作用最强（可降低50%以上），氟烷作用最弱（降低不超过25%）。地氟烷和七氟烷与异氟烷相似。吸入麻醉药扩张脑血管，导致颅内压增高，并呈剂量依赖性损伤脑自动调节机制。由于吸入麻醉药扩张脑血管作用，使正常脑血管扩张而梗死区域脑血管扩张不明显，引起“颅内窃血”现象，降低了梗死区域的血供，因此不适宜合并急性脑梗死的患者。

3·静脉麻醉药除氯胺酮外，所有静脉麻醉药均降低脑代谢率和脑血流量。巴比妥类药物（如硫喷妥钠)随剂量增加对脑代谢率和脑血流量的抑制作用增强。巴比妥类药物对脑代谢的抑制强于对脑血流的抑制，使脑氧供大于氧耗。依托咪酯与硫喷妥钠相似，均可降低脑代谢率、脑血流和颅内压。但因其可抑制肾上腺素功能，不宜长时间使用。丙泊酚对脑代谢率和脑血流的作用与巴比妥类和依托咪酯类似。其对脑血管作用强于对脑代谢作用。因其半衰期短，适用于脑梗死患者麻醉。由于静脉麻醉药收缩脑血管作用，使正常脑血管收缩而梗死区域脑血管收缩不明显，引起“反颅内窃血”现象，使更多血液供应脑梗死区域，适宜合并急性脑梗死的患者。因此，合并急性脑梗死的患者可应用硫喷妥钠、依托咪酯或丙泊酚诱导，术中以丙泊酚持续输注维持麻醉。

4·阿片类药物一般情况下，所有阿片类药物对脑血流、脑代谢率和颅内压影响较小，除非因呼吸抑制造成PaCO2增高时。有报道在一些颅内肿瘤患者，舒芬太尼和阿芬太尼较芬太尼降压作用明显，反射性引起脑血管扩张，进而使颅内压增高。吗啡脂溶性较差，易产生延迟的镇静作用。瑞芬太尼时效短，对脑血流和脑代谢率无明显影响。因此，合并急性脑梗死的