心肌梗死病理、病理生理和临床表现

精选课件
13
Coronary Artery Thrombus
The external anterior view of the heart shows a dark clot formation in this artery
Source: University of Utah WebPath
精选课件
精选课件
4
急性心肌梗死的新定义
（1）典型的心肌坏死生物标志物浓度升高（肌钙蛋 白）超过参考值上限（URL）99百分位值并有动 态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：
❖ 缺血性症状 ❖ ECG提示新发的缺血性改变（新发的ST段变化或
左束支传导阻滞[LBBB]） ❖ 心电图提示病理性Q波形成 ❖ 影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存
急性心肌梗死病理、 病理生理及临床
1
【急性心肌梗塞(AMI)】定 义
❖梗死：血管闭塞引起的组织坏死。 ❖AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状
动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减 少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性 缺血所致
精选课件
2
Blood Clot (Thrombus)
Coronary Artery
❖ 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死； 4a 4b
❖ 5型：与因缺血性冠脉事件而进行的CABG相关的心肌梗 死。
精选课件
11
60% Narrowing of Coronary Artery
精选课件
12
痉挛
Normal Coronary Artery Cross Section
Unstable Plaque Rupture
原因通常是在冠状动 脉粥样硬化不稳定斑 块病变的基C础oro上nar继y A发rtery 血栓形成导致冠脉持 续、完全阻塞
Myocardial Infarction
Healthy
Heart
Muscle
(Myocardium)
Infarcted
精选课件
(dead)
活Fra Baidu bibliotek肌丢失
精选课件
5
新定义
❖；（2）突发的心源性死亡（包括心脏停 搏），通常伴有
❖心肌缺血的症状 ❖新发ECG缺血性改变或LBBB和（或） ❖经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实
的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取 血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；
精选课件
6
新定义
❖（3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动 脉介入治疗（PCI）后，如果心脏标志物水 平升高超过URL99百分位值，则提示围手 术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相 关的心肌梗死；
精选课件
10
按病因将心肌梗死分为5型
❖ 1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块 破裂等引起的心肌缺血；
❖ 2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的 心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律 失常或低血压等；
❖ 3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬 高或新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡；
or
injured
(dying)
tissue
3
【急性心肌梗塞(AMI)】定 义
❖临床诊断要求有病史和应用生化方法、心 电图和显像方法的得到心肌坏死间接证据 综合评定
❖病理诊断要求有心肌细胞坏死的证据，坏 死是缺血时间过长导致的。细胞坏死的特 征性表现包括细胞凝固性坏死和（或）收 缩带的坏死，常伴有梗死灶周围的斑片状 心肌细胞溶解区。
❖一、 冠状动脉完全闭塞
❖二、心排血量骤降
❖三、心肌需氧需血量猛增
精选课件
20
一、冠状动脉完全闭塞
❖1、病变血管粥样斑块内或内膜下出血， ❖2、血小板聚集管腔内血栓形成， ❖3、动脉持久性痉挛。
精选课件
21
二、心排血量骤降
❖休克、脱水、出血、严重的心律失常或外 科手术等引起心排出量骤降
精选课件
22
精选课件
7
新定义
❖（4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁 路移植术（CABG）后，如果心脏标志物水 平升高超过URL99百分位值，则提示围手 术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何 一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、 冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、
精选课件
9
❖ 在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找 其他可能导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性 充血性心力衰竭、肾功能衰竭、快速性或缓慢性 心律失常、急性神经系统疾病、肺栓塞和肺动脉 高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸润性心脏疾 病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如心 肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、 甲状腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解 伴心肌损伤、败血症等严重全身性疾病等。
新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死；（5）病 理检查时发现急性心肌梗死。
精选课件
8
心肌坏死生化标志物
❖新定义建议采用cTn，即在症状发生后24小 时内，cTn的峰值超过正常对照值的99百分 位。因为cTnI或cTnT具有高度的心肌组织 特异性和敏感性，即使心肌组织发生微小 区域的坏死也能检查到cTn的升高，因此是 评价心肌坏死的首选标志物。如果没有条 件检测cTn，也可以采用CK-MB mass 作为最佳替换指标，诊断标准与cTn相同。 由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性， 因此不再推荐用于诊断心肌梗死。
三、心肌需氧需血量猛增
❖重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时， 左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心 肌需氧需血量增加。
精选课件
23
诱因：
❖1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增 高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部 血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；
❖2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉 挛；
14
精选课件
15
❖陈旧性心肌梗死的定义标准为：（1）新出 现的病理性Q波，伴或不伴症状；（2）影 像学证据提示心肌变薄或瘢痕化，失去收 缩力或无存活性；（3）病理检查时发现已 经或正在愈合的心肌梗死。
精选课件
16
精选课件
17
精选课件
18
【发病机理】
19
❖冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供 血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原 因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。